Bilan minceur gratuit

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Formulaire

Salut et bienvenue ! Moi c'est vanes, votre styliste beauté. Afin de me permettre de cibler le programme sur mesure qui répondra précisément à vos attentes, merci de prendre quelques secondes pour répondre à ce questionnaire (20 questions)
Hey coucou, qui êtes vous ?*

PrénomNom de famille

Email*
exemple@exemple.com

Votre nom sur Facebook*

Avez vous déjà consommé des compléments alimentaires*

OuiNon
Quel âge avez vous ?

Quel est votre objectif ?*

Perte de poidsRetrouver le sommeilRetrouver l'énergieAutre

Suivez vous une alimentation particulière ?*

Fumez vous ?*

Quelle est votre préoccupation ?*

CorpsCheveuxPeauBien être

Si objectif "perte de poids" , combien de kilos souhaitez vous perdre ? Si objectif "autres" merci de le préciser si dessous*

Si vous souhaitez agir sur votre silhouette, quel est votre souhait ?*

Je souhaite m'affiner du bas du corpsJ'ai tendance à prendre du poids sur l'ensemble du corpsJe souhaite m'affiner au niveau de la ceinture abdominale

Savez vous d'ou vient cette prise de poids et avez vous déjà entrepris quelque chose ?*

Comment manger vous en général ? Grignotez vous entre les repas ? Faites vous des repas copieux ?*

Avez vous des problèmes de santé à signaler ?*

Oui j'ai une pathologie chroniqueOui j'ai une pathologie et je rends un traitementJ'ai un traitement chroniqueJ'ai une/des allergiesRien à signaler à ce jour

Avez vous des problèmes de digestion, acidité, ballonnements ?*

OuiNon

La cellulite est un excés de graisses dans les adipocytes entrainant la compression des viasseaux sanguins responsables de la rétention d'eau

Avez vous de la cellulite ?*

OuiNon

Avez vous des soucis de circulation, varices ?*

OuiNon

Etes vous fatiguée ou avez vous des problèmes de sommeil ?*

OuiNon

Pratiquez vous une activité physique ? Si oui, de quel type et à quelle fréquence ?*

Quel serait votre budget mensuel pour atteindre votre objectif ?*

Date de la demande*

MoisJourAnnée
Date
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