Aanmeldingsformulier/formulier sociale kaart

Aanmeldingsformulier/formulier sociale kaart
Naam *

Voornaam Achternaam
Mailadres waarop ik informatie van POINT wens te ontvangen: *
voorbeeld@voorbeeld.com
Opleiding *

Psycholoog Orthopedagoog Seksuoloog Psychiater Psychotherapeut Maatschappelijk werk Andere
Vooropleiding en behaalde diploma's (HBO/Bachelor/Master/ therapie-opleidingen/ PhD): vul hier je diploma titels en organisatie/instellingen waar je het diploma behaalde in.
Kopies van uw diploma dienen in PDF-FORMAT of JPEG-FORMAT te worden geüpload.

Cancel of
Beschikt u over een van de volgende registratienummers, gelieve deze dan in te geven
Lidmaatschap van een beroepsvereniging*. *POINT heeft geen eigen klachtencommissie. Lidmaatschap van een professionele vereniging met een klachtencommissie is dan ook verplicht.

Niet van toepassing (werkzaam in een organisatie met een ombudsdienst) Lid van een beroepsvereniging (gelieve de naam van de vereniging in te vullen)
Kopies van uw huidig lidmaatschap van een vereniging dienen in PDF-FORMAT of JPEG-FORMAT te worden geüpload.

Cancel of
Tewerkstelling *

In loondienst Als zelfstandige in hoofdberoep Zowel in loondienst als zelfstandige
Huidige Werkgevers:
Formulier in loondienst *deze gegevens zijn zichtbaar voor niet-leden online, indien onderaan aangevinkt
Formulier als zelfstandige *deze gegevens zijn zichtbaar voor niet-leden online, indien onderaan aangevinkt
*1 Aanbod voorbeelden:
Gelieve onderstaande kenmerken die van toepassing zijn over te nemen

1        In persoon/fysieke consultatie

2       Online consultatie

3        Telefonische consultatie

4        Taal: (NL, FR, D, ENG. andere)

5        Therapie: (individueel, koppel, gezin, groepstherapie)

6        Interessegebied/specialisatie, Heeft u specifieke expertise of interesse (thema of doelgroep bv rouwverwerking, donorconceptie, anders-gezinnen,fertiliteit en seksualiteit)
Indien u een foto wenst toe te voegen die zichtbaar is voor niet-leden online:Eigen praktijk: (indien van toepassing )

Cancel of
Aanbod:

In persoon/fysieke consultatie Online consultatie Telefonische consultatie Taal: (NL, FR, D, ENG. andere) Therapie: (individueel, koppel, gezin, groepstherapie)Interessegebied/ Specialisatie
de volgende 2 vragen worden enkel gebruikt voor interne doeleinde
Wat is het aantal uren aan hulpverlening dat u per week besteed aan fertiliteit? [uitgedrukt in dagen/ halve dagen] *
Andere relevante activiteiten of academisch onderzoek (graag met toelichting)
Ik geef toestemming om mijn naam, opgegeven mailadres en werkgegevens te delen met leden van POINT: *

JA NEE
Ik geef toestemming om mijn naam en bovenstaande werkgegevens zichtbaar te maken op de website van POINT ter inzage voor potentiële cliënten, verwijzers of andere professionals: *

JA NEE
Ik geef toestemming op mijn mailadres te gebruiken voor mededelingen, berichten, nieuwsbrieven, berichten, etc. van de vereniging. *

JA NEE
Ik heb de privacy en cookie richtlijnen gelezen en *
NB: verwerking van aanmelding vraagt gemiddeld 2 weken. U ontvangt schriftelijke bevestiging van het bestuur van POINT met verzoek van betaling van het lidgeld.
Should be Empty:

Now create your own Jotform - It's free! Create your own Jotform