PERMOHONAN DIALISIS

PERMOHONAN DIALISIS

Tuan / Puan dikehendaki untuk mengisi borang ini bagi mendapatkan Surat Jaminan Kemudahan Dialisis PERKESO.
Tuan / Puan dikehendaki untuk mengisi borang ini bagi mendapatkan Surat Jaminan Kemudahan Dialisis PERKESO.*

MAKLUMAT PERIBADI

Tuan / Puan dikehendaki untuk mendapatkan surat pengesahan rawatan dialisis daripada panel pusat dialisis yang dipilih. Butiran yang bertanda (*) merah adalah butiran yang wajib diisi. Di dalam surat pengesahan tersebut maklumat yang perlu adalah seperti berikut:
NAMA*
NAMA SEPERTI DI KAD PENGENALAN (DITULIS DENGAN HURUF BESAR)
NO KAD PENGENALAN*
MOHON GUNA FORMAT YANG TERTERA
NO TELEFON*
MOHON GUNA FORMAT YANG TERTERA
ALAMAT SURAT-MENYURAT*
MOHON GUNAKAN HURUF BESAR
JANTINA*

LELAKIPEREMPUAN
TARAF PERKAHWINAN*

BUJANGBERKAHWIN
TARIKH LAHIR*

DayMonthYear
Date

MAKLUMAT PERMOHONAN PERKESO

Tuan/Puan jika tidak pasti, tinggalkan sahaja ruang berkenaan
TARIKH NOTIS KEILATAN (Tarikh hantar Borang Permohonan Pencen Ilat)

DayMonthYear
TARIKH JEMAAH DOKTOR TELAH / AKAN BERSIDANG

DayMonthYear
Tarikh Tuan/Puan hadir ke hospital untuk Jemaah Doktor
KEPUTUSAN JEMAAH DOKTOR

ILATTIDAK ILATBANTUAN ILAT
ADAKAH RAWATAN HEMODIALISIS DI SYORKAN SEMASA JEMAAH DOKTOR?

YATIDAK

MAKLUMAT RAWATAN DIALISIS

Tuan/Puan jika tidak pasti, tinggalkan sahaja ruang berkenaan
TAHUN MULA MENDAPAT PENYAKIT BUAH PINGGANG (END STAGE RENAL DISEASE)
Bilakah Tuan/Puan mendapat tahu disahkan menghidap penyakit buah pinggang?
HOSPITAL / KLINIK YANG MEMBERI RAWATAN
TEMPAT MENJALANI RAWATAN DIALISIS SEKARANG (Jika ada)
BAYARAN DIALISIS YANG DIKENAKAN (Jika ada)
Jika ada sila nyatakan jumlah. (Contoh: RM 150.00)
PERAKUAN PERMOHONAN*

Saya dengan sesungguhnya mengaku bahawa segala keterangan yang saya berikan di atas adalah betul dan benar. Oleh yang demikian saya berharap Pihak PERKESO dapat menyediakan Surat Jaminan Kemudahan Dialisis kepada saya seperti yang disyorkan oleh Jemaah Doktor.
TANDATANGAN*

Clear
NOTA : Tuan / Puan dikehendaki untuk menghubungi pusat dialisis yang dipilih terlebih dahulu serta mendapatkan Surat Pengesahan PANEL PUSAT DIALISIS dan hadir ke Pejabat PERKESO George Town untuk menandatangani Borang Permohonan Kemudahan Dialisis tersebut.

Sebarang masalah / pertanyaan boleh menghubungi Puan Mafrinie di talian 04-2389954 atau whatsapp di No. 011-31587335
Should be Empty:

MAKLUMAT PERIBADI