Eligibility Packet

Querido Participante Prospecto de Programa de Soporte Familiar,

Necesitamos informacion referente a su discapacidad para determinar elegilibidad y/o redeterminar la elegilibidad para los Servicios de Soporte Familiar. Si usted ya tiene documentacion medica que describa su discapacidad, porfavor envie copias para revision de eligilibidad.

Usted tambien puede obtener la documentacion medica apropiada de su doctor o especialista sin necesidad de nuestra asistencia o necesidad de proveer la forma de Liberacion de Informacion. Si usted no tiene esta informacion usted puede escoger de completary firmar la forma de liberacion de informacion adjunta y vamos a solicitar la documentacion de su doctor/especialista.
ESTA CARTA DE LIBERACION NO ES REQUERIDA Y USTED TIENE TODO EL DERECHO DE DECLINAR
Oficina de Soporte Familiar The Arc Davidson County & Greater Nashville
Querida Familia de el Participante Prospecto,

Como parte de nuestros esfuerzos para asegurar el cumplimiento con las Pautas Estatales para Soporte Familiar, necesitamos determinar si usted es elegible para el programa de Soporte Familiar. Una vez esta forma este completa y retornada a la oficina de Soporte Familiar, un cuestionario sera enviado a el medico para que sea completado.

Esta declaracion servira como una notificacion y liberacion de informacion (ROI) el cual sera enviado a su doctor con un cuestionario con respecto a su discapacidad/discapacidades. Las preguntas son basadas en 7 criterios que han sido utilizados para determinar su elegibilidad inicial.
Nombre del Participante Prospecto para el Programa de Soporte Familiar
Fecha de Nacimiento

MonthDayYear
Date
Nombre del Doctor
Direccion del Doctor
Numero de tel. del Doctor: Oficina
Fax
******USTED DEBE DE INCLUIR EL NUMERO DE FAX DE su DOCTOR. FORMAS DE LIBERACION DE INFORMACION (ROI) SIN EL NUMERO DE FAX NO SERAN PROCESADAS******
Yo, nombre(Participante Prospecto para el Programa de Soporte Yo, Familar), autorizo a el doctor arriba mencionado a que complete y retorne el cuestionario de eligibilidad de Soporte Familar. Yo entiendo que esta revision sera utilizada para determinar mi eligibilidad para los Servicios de Soporte Familiar.
Firma de participante de el Programa o Representante Legal

Clear
Fecha

MonthDayYear
Date
Nombre Impreso
Relacion con el Particpante Prospecto de el Programa:
ESTA NO ES UNA APLICACION PARA SERVICIOS Y NO GARANTIZA LA APROBACION PORFAVOR LLENE ESTA FORMA EN SU TOTALIDAD
Formulario inicial para Apoyo Familiar
Fecha

MonthDayYear
Date
Condado de Residencia
Nombre del familiar con una discapacidad severa o de desarrollo
Seguro Social
Fecha nacimiento

MonthDayYear
Date
Nombre del familiar primario (si es diferente del de arriba)
Dirección de la familia
el correo electrónico
example@example.com
Telefono
Please enter a valid phone number.
teléfono
Servicios Potenciales de ayuda que son necesarios/requeridos (Marque todos los servicios que necesita)

Cuidado antes/despuesmodificaciones en el hogarEquipo especializado y reparación/ mantenimientorecreación/ campamento de veranoNutrición especializada/ropa/suminist rosVehicle modificaciones vehicularesservicios de conductaservicios de ama de casacuidado durante el díaenfermeras/ayudantes de enfermeriaentrenamientoOther: / otrogastos cotidianos de emergenciaAyuda personaltransportaciónAseroría familiarCuidado de la persona con discapacidadrelacionado con la salud
Usted (o La persona por la que esta aplicando) reciben alguno de los siguientes servicios? (Marque todos los que apliguen)en el hogar sin ser adoptado

Acogida de un niñoAyuda para adopción NursiServicios de enfermeriaServicios residencialesIngresos del seguro sociaRehabilitacion vocacionalingreso del seguro social para personas con discapacidadesPACE Programa para incluir cuidado a los anciano)estampillas de comidaOPTIONS Program /Sostenimiento de vida
Que tipo de Seguro tiene (la persona aplicando a soporte familiar y con la discapacidad)?

TENNCARE (Medicaid)MedicareSeguro privadoSin Seguro
Usted (la persona que esta aplicando para soporte familiar) a aplicado para o recibe serviciosde los siguientes (marque todo lo que aplique):

CHOICESECF CHOICESDIDD WAIVERSTBI GrantKattie Beckett Program Cualquier programa o soporte comunitario NingunoCualquier programa o soporte comunitarioNinguno
Para cumplir con el Título VI la siguiente información es requerida:

CaucásicoAfro-AmericanoHispanootrofemeninomasculino
Discapacidad primaria - marque cual de las categorias principales de discapacidad es el diagnóstico primario del familiar con una discapacidad severa

AutismoDiscapacidad intelectualParálisis cerebralImpedimento neurológicoSordoImpedimento ortopédico/discapacidad físicaImpedimento de saludLesion cerebral traumáticaLesión de la médula espinalRetraso en el desarrollo (nacimiento hasta los 8 años)Ciego
Syndrome de Down

Syndrome de DownDesordenes geneticos (Rett,Angelman,
La discapacidad primaria de la persona ocurrió:

Antes de los 22 añosA los 22 años o después
NOTAS: Porfavor explique en detalle comolos fondos de el programa de Soporte Familiar podran asistir a su familia. Bsasado en los diagnosticos de el aplicante que neceisdades eVella no pueden obtener sin ayuda o soporte? Como la vida cotidiana de el aplicante mejoraria con esta asistencia ? Use mas papel si es necesario.
Usted firmando y poniendo la fecha en este formulario Yo, la persona aplicando o el representante legal, confirmo que toda la informacion es cierta y correcta. Es mas, yo entiendo que si proved informacion incomplete, invalida o no correctapuede ser considerada como fraude y puede resultar en una investigacion criminal y descalificarlo de programa lo cual puede resultar en no poder Volver a reaplicar en anos futuros. Firma de Aplicante o Representante Legal
Firma de Aplicante o Representante Legal

Clear
Fecha

MonthDayYear
Date
¿Cómo fue obtenida esta información? (por ejemplo en persona, por teléfono)
Si alguien otro de el familiar/aplicante hizo la recomendacion:
Nombre de la persona que hizo la recomendacion a el program de Soporte Familiar
Agencia
Telefono
Direccion
Evaluación de limitaciones funcionales

Si no puede completar este formulario, pregúntele a su cuidador y/o familiar

Debe marcar todas las casillas aplicables
1. Auto cuidado: Se refiere a las habilidades personales diarias necesarias para mantener una existencia saludable. Necesita ayuda con lo siquiente (marque todas las que correspondan)

Higiene BucalVestirArreglo personalBanarseComerIr al banoNo aplicable
2.Auto-dirección: Se refiere a la capacidad de un individuo para tomar decisiones seguras Y sabias de manera independiente.
Necesita ayuda con lo siguiente (marque todas las que correspondan)

Necesita a alguien que coordine su cuidado personal, servicios sociales o médicos?¿Necesita ayuda y tiene dificultades para tomar decisiones seguras y sabias?Tiene dificultad para comprender el peligro?No aplica
3. Lenquaje receptivo Y expresivo: Se refiere a la capacidad del individuo para entender lo que otros están diciendo Y comunicar sus propios pensamientos

Lenguaje receptivo: Lucha con la comprensión de preguntas verbales o instrucciones de otrosLenguaje expresivo: Tienes dificultad para comunicarte con los demásNo aplica
4. Aprendizaje: Se refiere a la capacidad de las personas para aprender sin apoyos y servicios adicionales

Tiene problemas para realizar tareas apropiadas para la edad? (Es decir, aprender a jugar un juego o resolver un problema de matemáticas)?¿Recibe servicios del IEP?¿Tienes problemas con la memoria y el razonamiento?¿Necesita recordatorios ocasionales para completar tareas rutinarias y recordar eventos pasados?No aplica
5. Movilidad: Se refiere a la capacidad de moverse V usar sus habilidades físicas en el entorno

? Tiene dificultades para moverse por la casa, subir y bajar escaleras, ir al buzón.¿Utiliza elequipo pecializado necesario para la movilidad, es decir, bastón, andador, silla de ruedas?¿Necesita equipo especializado y/o transporte para salir de la casa?No aplicable
6. Capacidad para una vida independiente: Se refiere a la capacidad de participar en las actividades necesarias para vivir Y trabajar

¿Depende de un cuidador para realizar todas sus tareas domésticas?¿Depende de un cuidador para preparar sus comidas?¿Depende de un cuidador para hacer sus mandados comunitarios?¿Es capaz de administrar su dinero?No aplica¿Utiliza equipo médico en casa que funciona con electricidad?
7. Autosuficiencia económica: Se refiere a la capacidad de obtener y conservar un trabajo en un entorno de trabajo competitivo

¿Está usted en edad escolar?¿Es usted un adulto que no puede trabajar debido a su discapacidad?¿Ha tenido dificultades para retener un trabajo debido a su discapacidad?
Como le ha beneficiado el programa? Si usted está en la lista de espera ¿cómo le beneficiaria el programa?
¿Cómo ha afectado su discapacidad a sus sistemas de Apoyo (familia, familia extendida, amigos y proveedores externos)?
Cargue la documentación/informe médico que indique la naturaleza de la discapacidad. No adjunte carta de seguro social/discapacidad

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ESTA CARTA DE LIBERACION NO ES REQUERIDA Y USTED TIENE TODO EL DERECHO DE DECLINAR

ESTA NO ES UNA APLICACION PARA SERVICIOS Y NO GARANTIZA LA APROBACION PORFAVOR LLENE ESTA FORMA EN SU TOTALIDAD

Evaluación de limitaciones funcionales