Αίτηση εγγραφής

Αίτηση εγγραφής

Συμπληρώνοντας αυτή τη φόρμα επιθυμείτε την εγγραφή σας στην ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΟΜΑΔΑ ΔΙΑΣΩΣΗΣ παράρτημα Λακωνίας
Προς την Ελληνική Ομάδα Διάσωσης Λακωνίας

Παρακαλώ να κάνετε δεκτή την αίτησή μου για εγγραφή ως μέλος.
Το Email σας*
example@example.com
Ονοματεπώνυμο*

ΌνομαΕπώνυμο
Πατρώνυμο/Μητώνυμο*

Όνομα πατέραΌνομα μητέρας
Ημερομηνία γέννησης*

DayMonthYear
Επάγγελμα/Γνώσεις*
Κινητό τηλέφωνο*
Εισάγετε τον αριθμό του κινητού σας τηλεφώνου.
Διεύθυνση κατοικίας*

Οδός

Πόλη ή Χωριό

ΔήμοςΝομός

Τ.Κ.
Ομάδα αίματος*

Α+Α-Β+Β-ΑΒ+ΑΒ-0-0+Δεν γνωρίζω την ομάδα αίματός μου
Φωτογραφία προσώπου*
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις(1), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ.6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/ 1986, δηλώνω ότι: Η Ελληνική Ομάδα Διάσωσης δεν φέρει καμία ευθύνη για οτιδήποτε μου συμβεί κατά την διάρκεια των δραστηριοτήτων που διοργανώνει, στις οποίες λαμβάνω μέρος εθελοντικά. Θα ενημερώνω την Ελληνική Ομάδα Διάσωσης για οποιαδήποτε αλλαγή της κατάστασης της υγείας μου, όποτε αυτό γίνει αντιληπτό σ' έμενα.*

ΑποδέχομαιΔεν αποδέχομαι
Υπογραφή:*

Clear
Should be Empty:

Now create your own Jotform - It's free!Create your own Jotform