INVOICE FOR IN HOME SERVICES / Factura por servicios otorgados en su domicilio

SERVICE(S) APPROVED FOR/Servicios aprobados (check one)/(marque uno)

EFECTIVO 7/1/22 la cantidad maxima por recibo para Servcios Otorgados a su domicilio forma/hoja de tiempo sera de $500 por mes

If the check is written to the service provider the provider must give their SS# and Phone #/ Si se escribe el cheque a la persona que otorgó el servicio se necesita número del Seguro social y teléfono de esta persona

The Family/Guardian/Recipient certifies by the signature given below that services for the total amount shown for the month listed above have been provided. / La familia/guardian/beneficiado certifica con su firma que los servicios han sido otorgados por la cantidad y durante el mes mencionado arriba.

The Provider certifies by the signature below that services for the total amount shown for the month listed above have been provided. /La persona que otorgó el servicio certifica con su firma que proporcionó los servicios que se indican arriba en el mes y por la cantidad mencionada.

All recipients of the Family Support Program sign an annual Service Plan with the agency. The Service Plan documents the service and amount approved for the year. This Invoice is to reimburse you for the service you are approved for. / Todas las personas que reciben Family Support Program (Programa de ayuda familiar) firman anualmente con la agencia un Service Plan ( Plan de servicio Los documentos del Service Plan (Plan de servicio) el servicio y el monto aprobado para el año. Esta factura debe reembolsarle por el servicio que tiene aprobado

Condado de Davidson y Gran Nashville

Hoja de Horas del Proveedor de Servicios del Programa de Apoyo Familiar de TN

Efectivo7-1-22El monto máximo por factura para el formulario de servicio a domicilio/parte de horas es de $500.00 al mes

I certify that all the information given is accurate and that none of the hours for which payment is requested have been reimbursed by any other source i.e. insurance. I also certify that I am not the spouse/parent/stepparent/guardian of the Family Support participant or a person residing with the participant.

Certifico que toda la información proporcionada es exacta y que ninguna de las horas por las que se solicita el pago ha sido reembolsada por otro recurso, es decir, el seguro. También certifico que el proveedor de servicios no es el cónyuge/padre/padrastro/madrastra/ tutor del participante de Apoyo Familiar o una persona que reside con el participante.

Las personas inscritas en el Programa de Apoyo Familiar (y/o su tutor/curador) deberán cumplir con la Política de Fraude, Desperdicio y Abuso 70.2.1 de DIDD. Devuelva este formulario con su Factura para el formulario de servicio a domicilio. Si la hoja de horas no se devuelve con la factura, el pago /reembolso puede retrasarse.