Décharge de responsabilité
FICHE PERSONNELLE
Explication
-Le présent document sert à collecter des informations sur la santé du client, afin que le tatoueur puisse évaluer si une intervention de tatouage n'est pas recommandée, voire impossible. Il sert également de décharge pour le tatoueur en cas de litige.
Données personnelles
-Toutes les données personnelles sont traitées de manière confidentielle. Si vous deviez taire délibérément des informations de nature è mettre en danger la santé de la clientèle ou du tatoueur, des poursuites légales pourraient être entreprises contre vous.
Nom
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Veuillez répondre en cochant l'une des cases suivantes
Rows
OUI
NON
Avez-vous des problèmes cardiaques ou de circulation sanguine ?
Avez-vous des maladies dermatologiques chroniques ?
Avez-vous une maladie infectieuse, transmissible par le sang (HIV, Hépatite B ou C, etc.) ?
Suivez-vous un traitement anticoagulant ou à base de cortisone ?
Êtes-vous diabétique ou hémophile ?
Avez-vous consommé de l'alcool ou des drogues dans les quatre dernières heures?
Êtes-vous enceinte? ou allaitez-vous ?
Savez-vous que le tatouage est douloureux et permanent ?
Êtes-vous certain(e) de vouloir vous faire tatouer ?
Êtes-vous en accord avec le motif, la taille et son emplacement ?
Description du tatouage
Emplacement sur le corps
Déclaration
Je soussigné(e) atteste avoir pris connaissance des méthodes et moyen utilisés par le tatoueur et que toutes les informations à mon sujet sont exactes. De plus, je décharge le tatoueur de toutes conséquences dues au tatouage, quelle qu'en soit la nature (malaise, infection, allergie, etc.), et déclare en assumer l'entière responsabilité.
Je reconnais également avoir pris connaissances des éventuels risques liés au tatouage et à leurs conséquences, même exceptionnelles. Je m'engage en outre à respecter les recommandations de soins du tatoueur, afin d'éviter toute infection et de garantir la meilleure cicatrisation possible. J'atteste avoir reçu les indications post tattoo.
Lieu
Numéro et rue
Address Line 2
Ville
Date
Date
Signature du client
Signature
J'ai prit un rendez-vous avec Laurence, l'apprentie tatoueuse du studio et je reconnais avoir pris connaissances de son expérience actuel et je suis conscient qu'il est possible d'avoir des retouches à faire sur le tatouage. Je reconnais avoir prit connaissance que dans le cas où je ne serais pas satisfait, la propriétaire Marylou, s'engage à faire les retouches gratuitement si l'expertise de Laurence ne lui permet pas de les faire. Je m'engage aussi à vous contacter s'il y a quoique ce soit au niveau de la guérison pour vous permettre de faire un bon suivi.
Oui j'ai prit rendez-vous avec Laurence
Non, j'ai un rendez-vous avec un/une autre artiste
Soumission
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