FICHE Médicale Grèce Pr Giatras kostantinos

Cabinet Professeur Giatras Konstantinos Moraitini 6, Neo Psichiko 154 51 Athènes

Autorisation n° 1658/22-01-1991

kgiatras.iol@gmail.com

Centre de fécondation in vitro “Institute of life” Hospital IASO

Leof. Kifisias 37-39, Marousi 151 23, Grèce
Renseignements - Fiche médicale- Parcours PMA PR Giatras KOSTANTINOS

Parcours PMA - Première partie receveuse -deuxième partie partenaire si il y a .
MADAME

First NameNom de famille
Date de naissance

MonthDayYear
E-mail
exemple@exemple.com
Numéro de portable
Indiquer soit le passeport ou la carte d'identité
Numéro de la carte d'identité
Indiquer CI ou Passeport : Passeport : 1HG2222223
Numéro du passeport
Indiquer CI ou Passeport : Passeport : 1HG2222223
Carte de séjour (uniquement si vous en avez une)
Indiquer CI ou Passeport : Passeport : 1HG2222223
Délivrée
Préfecture de
Adresse

Adresse de rue

Adresse municipale ligne 2

City

Code postal / code postal
Votre situation :
votre groupe sanguin
Si vous ne le connaissez pas , indiquer NSP
Profession
Si vous ne le connaissez pas , indiquer NSP
Nom de votre gynécologue si vous en avez un pour vous suivre
votre taille
Votre poids
Avez-vous déjà eu un parcours de PMA :

Si OUI, traitements de stérilité antérieurs...

Rows	Informations	Informations complémentaires	Informations libre
Centre
Année
Traitements
Médicaments
Ovocytes recueillis ?
Fécondation et qualité
Embryons transférés
Grossesse

Si OUI, nous vous laissons nous donnons plus d'informations...

Rows	INFORMATIONS
En quelle année ?
Si (plusieurs) avec le même partenaire ?
Problème pendant la grossesse ? Fausse couche ou autres ?...
Curetage
Accouchement naturel / césarienne ?

Renseignements complémentaires sur les traitements de PMA ou tentatives
Essayez de faire simple
Avez-vous encore des cycles spontanés ?

Si OUI, répondre à ces questions...

Rows	INFORMATIONS
Durée du cycle et de la menstruation en jour ?
Avez-vous des douleurs ? Comment les décriverez-vous ?
Date présumée de vos prochaines règles

Vos habitudes...

Rows	OUI	NON
Allergies ?
Habitudes toxiques ?
Prise actuelle de médicament ?
Diabète ?
Hypertension ?
Cancer ?
Intervention chirurgicale en cours ?

Renseignements médicaux complémentaires
INFORMATIONS DU PARTENAIRE

PrénomNom de famille
Date de naissance

MonthDayYear
votre groupe sanguin
Si vous ne le connaissez pas , indiquer NSP
Indiquer soit le passeport ou la carte d'identité
Numéro de portable
Numéro du passeport
Indiquer CI ou Passeport : Passeport : 1HG2222223
Numéro de la carte d'identité
Indiquer CI ou Passeport : Passeport : 1HG2222223
Carte de séjour (uniquement si vous en avez une)
Indiquer CI ou Passeport : Passeport : 1HG2222223
Profession conjoint
Si vous ne le connaissez pas , indiquer NSP

Vos habitudes...

Rows	OUI	NON
Allergies ?
Habitudes toxiques ?
Prise actuelle de médicament ?
Diabète ?
Hypertension ?
Cancer ?
Intervention chirurgicale en cours ?
Il y a un spermogramme d'effectué récents ?

Renseignements - Fiche médicale- Parcours PMA PR Giatras KOSTANTINOS