FICHE Médicale Grèce Pr Giatras kostantinos

Cabinet Professeur Giatras Konstantinos Moraitini 6, Neo Psichiko 154 51 Athènes

Autorisation n° 1658/22-01-1991

kgiatras.iol@gmail.com

Centre de fécondation in vitro “Institute of life” Hospital IASO

Leof. Kifisias 37-39, Marousi 151 23, Grèce
Renseignements - Fiche médicale- Parcours PMA PR Giatras KOSTANTINOS

Parcours PMA - Première partie receveuse -deuxième partie partenaire si il y a .
MADAME*

First NameNom de famille
Date de naissance*

MonthDayYear
E-mail*
exemple@exemple.com
Numéro de portable*
Indiquer soit le passeport ou la carte d'identité
Numéro de la carte d'identité
Indiquer CI ou Passeport : Passeport : 1HG2222223
Numéro du passeport
Indiquer CI ou Passeport : Passeport : 1HG2222223
Carte de séjour (uniquement si vous en avez une)
Indiquer CI ou Passeport : Passeport : 1HG2222223
Délivrée *
Préfecture de
Adresse*

Adresse de rue

Adresse municipale ligne 2

City

Code postal / code postal
Votre situation :*

Femme seuleCouple de femmesCouple hétérosexuel
votre groupe sanguin *
Si vous ne le connaissez pas , indiquer NSP
Profession *
Si vous ne le connaissez pas , indiquer NSP
Nom de votre gynécologue si vous en avez un pour vous suivre
votre taille *
Votre poids *
Avez-vous déjà eu un parcours de PMA :*

OUINON

Si OUI, traitements de stérilité antérieurs...

	Informations	Informations complémentaires	Informations libre
Centre
Année
Traitements
Médicaments
Ovocytes recueillis ?
Fécondation et qualité
Embryons transférés
Grossesse

Si OUI, nous vous laissons nous donnons plus d'informations...

	INFORMATIONS
En quelle année ?
Si (plusieurs) avec le même partenaire ?
Problème pendant la grossesse ? Fausse couche ou autres ?...
Curetage
Accouchement naturel / césarienne ?

Renseignements complémentaires sur les traitements de PMA ou tentatives
Essayez de faire simple
Avez-vous encore des cycles spontanés ?*

OUINON

Si OUI, répondre à ces questions...

	INFORMATIONS
Durée du cycle et de la menstruation en jour ?
Avez-vous des douleurs ? Comment les décriverez-vous ?
Date présumée de vos prochaines règles

Vos habitudes...*

	OUI	NON
Allergies ?
Habitudes toxiques ?
Prise actuelle de médicament ?
Diabète ?
Hypertension ?
Cancer ?
Intervention chirurgicale en cours ?

Renseignements médicaux complémentaires
INFORMATIONS DU PARTENAIRE

PrénomNom de famille
Date de naissance

MonthDayYear
votre groupe sanguin *
Si vous ne le connaissez pas , indiquer NSP
Indiquer soit le passeport ou la carte d'identité
Numéro de portable
Numéro du passeport
Indiquer CI ou Passeport : Passeport : 1HG2222223
Numéro de la carte d'identité
Indiquer CI ou Passeport : Passeport : 1HG2222223
Carte de séjour (uniquement si vous en avez une)
Indiquer CI ou Passeport : Passeport : 1HG2222223
Profession conjoint
Si vous ne le connaissez pas , indiquer NSP

Vos habitudes...

	OUI	NON
Allergies ?
Habitudes toxiques ?
Prise actuelle de médicament ?
Diabète ?
Hypertension ?
Cancer ?
Intervention chirurgicale en cours ?
Il y a un spermogramme d'effectué récents ?

Informations complémentaires partenaire
Types de traitements souhaités

INSEMINATION AVEC DONNEURFIV OVOCYTES PROPRE ET SPERME CONJOINTFIV DON DE SPERMEFIV DOUBLE DONFIV DON D'OVOCYTES ET SPERME DU CONJOINT
Types de techniques souhaitée

SIDE-R-I-C-AE-M-B-R-A-C-EDPI ADPI (maladie génétique transmissibleAutre

Renseignements - Fiche médicale- Parcours PMA PR Giatras KOSTANTINOS