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Historial Pediátrico
INFORMACION DEMOGRAFICA
HR#:
Fecha:

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Nombre del niño:
Fecha de Nacimiento:

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Edad:
Peso al nacer:
Estatura al nacer:
Peso actual:
Estatura Actual:
Dirección:

Street Address

Street Address Line 2

Ciudad:State / Province

Código Postal:
Tel. (casa)
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Nombre de la madre:
DOB

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Celular de la madre
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Nombre del padre:
DOB

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Celular del padre
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Pediatra/ Medico :
Ciudad/ Estado
Ultima Visita:

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Razón de la visita:
Quien es responsable de esta factura?
# Seguro Social del padre
# Seguro Social del padre
U otro (explique):
PROBLEMA ACTUAL DEL NIÑO
Propósito de la visita:

Otro
Por favor explique:
Si su hijo/a esta experimentando dolor o incomodidad explique donde y desde cuando:
1. ¿Cuando comenzóel problema?

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
2. ¿Ha tenido este problema antes?
Marco si, ¿cuando?
3. ¿Algún problema urinario o intestinal desde que comenzó este problema?:
Contesto si,describa:
4. ¿Ha visitado otro doctor para este problema?
Contesto si, ¿quién?
5. ¿Por cuanto tiempo?
6. ¿Cuáles fueron los resultados del tratamiento?
7. ¿Cómo esta el problema AHORA?:
8. Liste todos los medicamentos que este tomando:
9. ¿Su hijo/a a tenido alguna lesión jugando en algún deporte?
Marco si, explique:
10. ¿Su hijo/a a tenido alguna lesión en un accidente automovilístico?
Marco si, explique:
SU HIJO/A A SUFRIDO DE ALGUNA DE LAS SIGUIENTES: marque todas las que apliquen
Alergias a:
Otro:
Entiendo que soy directa y completamente responsable a Nueva Vida Quiroprácticos por todos los cargos asociados del cuidado quiropráctico que mi hijo reciba.

Los riesgos asociados con los ajustes a la espina vertebral han sido discutidos conmigo ha mi satisfacción y le he expresado mi entendimiento de estos riesgos al doctor. Luego de una cuidadosa consideración solicito y autorizo a que mi hijo/a, por el cual yo tengo responsabilidad legal, reciba ajustes quiroprácticos.
Firma de padre, madre o representante legal
Fecha

MonthDayYear
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
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PROBLEMA ACTUAL DEL NIÑO