• Fecha
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    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
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  • Que tipo de piel tienes?
  • ¿Qué condiciones tienes en tu piel? (Chequea todas las que apliquen)
  • ¿Ha estado bajo el cuidado de un dermatólogo durante el último año?
  • Alguna posibilidad de embarazo?
  • ¿Actualmente o ha utilizado en los últimos 3 meses productos derivados de Retin-A, Renova, AHA o Retinol / Vitamina A? 

     

     

  • ¿Ha recibido inyecciones de Botox, Restylane o Colágeno en los últimos 6 meses? 

  • ¿Se siente cómodo(a) siendo fotografiado(a) o grabado(a) durante su tratamiento?*
  • He completado correctamente el formulario de Consentimiento confidencial. Soy consciente de que no puedo recibir tratamiento si no califico debido a mi condición. Se explicó que la información contenida en este consentimiento informado estaba usando términos que podía entender, y todas mis preguntas e inquietudes han sido respondidas. Estoy de acuerdo en hacer un seguimiento del esteticista en los tratamientos posteriores al procedimiento en el hogar durante el tiempo que sea necesario. Por la presente libero a la esteticista de cualquier daño o lesión que pueda resultar del tratamiento que recibí. Toda la información que se me ha proporcionado ha sido verdadera y correcta. El esteticista me ha proporcionado la información necesaria para que yo haya tomado la decisión informada de continuar con el tratamiento. Entiendo claramente la información anterior.

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