Intake Formulier
STERKER
Coach
Please Select
Tobias Maerien
Sieg Henrist
Philip Fagoo
Yoni Van Massenhoven
Robin Lodewyckx
Datum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
Algemeen
Voornaam
*
Achternaam
*
Geslacht
M
V
X
Geboortedatum
-
Dag
-
Maand
Jaar
Datum
E-mail
*
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer
Voer een geldig telefoonnummer in.
Adres
Straat en Huisnummer
Straat en Huisnummer 2e regel
Plaats
Staat / Provincie
Postcode
Wens je een factuur op de zaak? (Vul de facturatie gegevens hieronder in aub)
Omschrijving factuur voorbeeld: Physical & mental coaching / Teambuilding / Gezondheidsconsulting / ...
Doelstellingen
Wat zijn je doelstellingen?
Gewichtsverlies
Strakker worden
Sterker worden
Spiermassa opbouw
Conditie verbeteren
Gezondheid
Blessure preventie
Sportspecifiek
Heb je hier een specifiek timing voor?
Heb je hier een specifiek reden voor?
Heb je je doel al proberen te halen op een andere manier?
Wat heeft er je in het verleden tegen gehouden om jouw doel te bereiken?
Hoe ga je je voelen als je je doelen hebt bereikt?
Slaap
Hoeveel uren slaap je per nacht?
Meer dan 9u
Tussen 8-9u
Tussen 7-8u
Tussen 6-7u
Minder dan 6u
Word je soms wakker?
1-3x per nacht
1x per nacht
Af en toe
Ik slaap altijd door
Val je makkelijk in slaap
Ja
Niet altijd
Nee
Is je kamer volledig donker als je slaapt?
Ja
Nee
Wat houd je wakker 's nachts?
Stress
Piekeren
Werk
Niet van toepassing
Andere
Stress
Wat is je stress niveau?
Zeer laag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Zeer hoog
10
1 is Zeer laag, 10 is Zeer hoog
Hoeveel stappen zet je gemiddeld per dag?
Minder dan 5000
Tussen 5000-8000
Meer dan 8000
Neem je regelmatig tijd voor jezelf en je gezin?
Ja dagelijks
Ja wekelijks
Veel te weinig
Nooit
Sport
Heb je ooit gesport?
Ja
Nee
Welke sporten deed je in de periode van 1-12 jaar?
Heb je ooit aan fitness gedaan?
Ja
Nee
Zoja, deed je aan krachttraining?
Ja
Nee
Hoeveel dagen per week kan je vrijmaken voor sport?
1-2 dagen
2-3 dagen
Meer dan 3 dagen
Heb je lichamelijke klachten?
Supplementen
Hoe sta je tegenover het nemen van een eiwitshake?
Geen probleem
Als het echt moet doe ik het wel
Wil ik niet
Welke supplementen neem je op dit moment? Welke nam je vroeger?
Voeding
Maak een korte schets van wat je dagelijks eet (ochtend-middag-avond-tussendoor)
Wat eet je helemaal niet graag?
Wat eet je heel graag?
Hoe is je energieniveau?
Zeer laag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Zeer hoog
10
1 is Zeer laag, 10 is Zeer hoog
Heb je bepaalde momenten per dag dat je futloos bent?
Ja
Sommige dagen
Nee
Ben je een volume-eter? Eet je heel veel in 1 keer of eet je constant doorheen de dag?
Ik eet vaak 1 grote maaltijd
Ik eet 3 maaltijden, geen tussendoortjes
Ik eet meerdere keren per dag
Heb je zicht op je dagelijkse calorie inname?
Ja
Nee
Hoeveel liter water drink je per dag?
Minder dan 1 liter
1-2 liter
2-3 liter
Meer dan 3 liter
Hoeveel alcohol drink je?
Ik drink dagelijks alcohol
Ik drink 3-4x/week alcohol
Ik drink 1-3x/week alcohol
Ik drink geen alcohol
Goal Setting
Wat verwacht je van ons? Wat ga je er zelf voor doen?
Wat zijn de obstakels die we kunnen tegenkomen tijdens ons traject?
Wie gaat je helpen om jouw doelen te halen?
Hoelang denkt je dat het zal duren vooraleer je je doel zal bereiken?
Hoeveel tijd wil/kan je er in steken?
Versturen
Should be Empty:
Now create your own Jotform - It’s free!
Create your own Jotform