Intake Formulier

Intake Formulier
STERKER
Coach
Datum

DagMaandJaar
Datum
Welke vestiging
Algemeen
Voornaam*
Achternaam*
Geslacht

MVX
Geboortedatum

DagMaandJaar
Datum
E-mail*
voorbeeld@voorbeeld.com
Telefoonnummer
Voer een geldig telefoonnummer in.Format: (000) 000-0000.
Adres

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

PlaatsStaat / Provincie

Postcode
Hoe ben je tot bij Club Sterker geraakt? *
Wens je een factuur op de zaak? (Vul de facturatie gegevens hieronder in aub)
Omschrijving factuur voorbeeld: Physical & mental coaching / Teambuilding / Gezondheidsconsulting / ...
Doelstellingen
Wat zijn je doelstellingen?

GewichtsverliesStrakker wordenSterker wordenSpiermassa opbouwConditie verbeterenGezondheidBlessure preventieSportspecifiek
Heb je hier een specifiek timing voor?
Heb je hier een specifiek reden voor?
Heb je je doel al proberen te halen op een andere manier?
Wat heeft er je in het verleden tegen gehouden om jouw doel te bereiken?
Hoe ga je je voelen als je je doelen hebt bereikt?
Slaap
Hoeveel uren slaap je per nacht?

Meer dan 9uTussen 8-9uTussen 7-8uTussen 6-7uMinder dan 6u
Word je soms wakker?

1-3x per nacht1x per nachtAf en toeIk slaap altijd door
Val je makkelijk in slaap

JaNiet altijdNee
Is je kamer volledig donker als je slaapt?

JaNee
Wat houd je wakker 's nachts?

StressPiekerenWerkNiet van toepassingAndere
Stress
Wat is je stress niveau?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 is Zeer laag, 10 is Zeer hoog
Hoeveel stappen zet je gemiddeld per dag?

Minder dan 5000Tussen 5000-8000Meer dan 8000
Neem je regelmatig tijd voor jezelf en je gezin?

Ja dagelijksJa wekelijksVeel te weinigNooit
Sport
Heb je ooit gesport?

JaNee
Welke sporten deed je in de periode van 1-12 jaar?
Heb je ooit aan fitness gedaan?

JaNee
Zoja, deed je aan krachttraining?

JaNee
Hoeveel dagen per week kan je vrijmaken voor sport?

1-2 dagen2-3 dagenMeer dan 3 dagen
Heb je lichamelijke klachten?
Supplementen
Hoe sta je tegenover het nemen van een eiwitshake?

Geen probleemAls het echt moet doe ik het welWil ik niet
Welke supplementen neem je op dit moment? Welke nam je vroeger?
Voeding
Maak een korte schets van wat je dagelijks eet (ochtend-middag-avond-tussendoor)
Wat eet je helemaal niet graag?
Wat eet je heel graag?
Hoe is je energieniveau?

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 is Zeer laag, 10 is Zeer hoog
Heb je bepaalde momenten per dag dat je futloos bent?

JaSommige dagenNee
Ben je een volume-eter? Eet je heel veel in 1 keer of eet je constant doorheen de dag?

Ik eet vaak 1 grote maaltijdIk eet 3 maaltijden, geen tussendoortjesIk eet meerdere keren per dag
Heb je zicht op je dagelijkse calorie inname?

JaNee
Hoeveel liter water drink je per dag?

Minder dan 1 liter1-2 liter2-3 literMeer dan 3 liter
Hoeveel alcohol drink je?

Ik drink dagelijks alcoholIk drink 3-4x/week alcoholIk drink 1-3x/week alcoholIk drink geen alcohol
Goal Setting
Wat verwacht je van ons? Wat ga je er zelf voor doen?
Wat zijn de obstakels die we kunnen tegenkomen tijdens ons traject?
Wie gaat je helpen om jouw doelen te halen?
Hoelang denkt je dat het zal duren vooraleer je je doel zal bereiken?
Hoeveel tijd wil/kan je er in steken?
Should be Empty:

Intake Formulier

STERKER

Algemeen

Doelstellingen

Slaap

Stress

Sport

Supplementen

Voeding

Goal Setting