Health Check - Formsache

Vital Check

Hier kannst du kostenfrei kontrollieren, wie fit du bist. Bitte beantworte dazu die Fragen und wähle, was auf dich zutrifft. Selbstverständlich behandeln wir diese Informationen vertraulich. Die Auswertung mit den daraus resultierenden Empfehlungen für MEHR ENERGIE, LEICHTIGKEIT und TOP PERFORMANCE erhältst du umgehend, unverbindlich und natürlich kostenfrei.
Wachst du morgens oft energie- und antriebslos auf?*

JaNein
Fühlst du dich häufig erschöpft und/oder hast Energielöcher?*

JaNein
Leidest du unter Kopfschmerzen?*

JaNein
Bist du öfter gereizt, nervös oder grundlos niedergeschlagen?*

JaNein
Hast du manchmal Konzentrations-oder Gedächtnisprobleme?*

JaNein
Isst du täglich weniger als 5 Portionen frisches Obst, Gemüse, Salat?*

JaNein
Bist du anfällig für Erkältungen oder Infektionen?*

JaNein
Hast du Probleme mit der Verdauung, dem Magen oder Darm?*

JaNein
Gibt es Nahrungsmittel, die du nicht verträgst?*

JaNein
Bist du regelmäßig von Allergien, Heuschnupfen geplagt?*

JaNein
Isst du oft außerhalb, z. B. in Kantine/ Imbiss oder nutzt Fertigkost?*

JaNein
Hast du Ein-und/oder Durchschlafprobleme?*

JaNein
Leidest du häufiger unter Muskel- und/oder Wadenkrämpfen?*

JaNein
Hast du Probleme mit deiner Haut, deinen Haaren und/oder Nägeln?*

JaNein
Fühlst du dich oft gestresst und stehst unter Druck?*

JaNein
Hast du nach sportlicher Tätigkeit Probleme? (Regeneration/ Muskeln/ Gelenke)*

JaNein
Bist du älter als 40 Jahre?*

JaNein
Musst du regelmäßig Medikamente einnehmen?*

JaNein
Rauchst du?*

JaNein
Hast du den Wunsch, deine Figur und dein Körpergewicht zu verändern?*

JaNein
Möchtest du gerne deine Fettverbrennung und den Stoffwechsel ankurbeln?*

JaNein
Isst du oft unregelmäßig und/oder unter Zeitdruck und hast zu lange Esspausen?*

JaNein
Trinkst du täglich weniger als 2 Liter Wasser?*

JaNein
Reagieren Familienmitglieder mit Allergien / Unverträglichkeiten auf Nahrung oder Umwelt?

JaNein
Wenn ja, welche?
Hier Unverträglichkeiten, Allergien und sonst.
Deine Kontaktdaten
Name*
E-Mail-Adresse*
Telefonnummer*
Wann können wir dich am Besten erreichen?*

VormittagsNachmittagsAbends
Wer hat dir den Check zugesendet?
Name des Empfehlers
Datenschutz*

einverstanden
Mit dem Absenden dieses Formulars bestätige ich, dass ich die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen habe und dass ich mit der Speicherung meiner eingegebenen Daten einverstanden bin.
Should be Empty:

Now create your own Jotform - It's free!Create your own Jotform

Vital Check

Deine Kontaktdaten