VKK Førstegangs Spørgeskema uden redirect

1
Fulde navn* This field is required.
fornavn
efternavn
2
E-mail* This field is required.Så modtager du en kvittering for din besvarelse.
example@example.com
3
CPR-nummer.* This field is required.For at vi kan oprette en journal på dig.
######-####
4
Telefonnummer* This field is required.Hvor vi kan kontakte dig, hvis vi har yderligere spørgsmål.
5
Hvad er dit job? * This field is required.Arbejdsstillingen er ofte bidragende til smertetilstande.
6
Hvor har du mest ondt?: (overskriften)* This field is required.
Nakke, skulder eller arm smerter.
Midt ryg smerter. (mellem skulderbladene)
Lænd, bækken/ hofte eller ben smerter
Hovedpine eller svimmelhed
Hånd eller fod
Andet.
7
Hvornår startede dit problem?* This field is required.Har du ikke en præcis dato.. så bare cirka omkring.
Dato
Dag
Måned
År
8
Hvor har du mest ondt?: (nakke)* This field is required.
Nakke smerter.
Skulder smerter.
Arm smerter.
Kraftnedsættelse i armen.
Snurrende/sovende følelse i armen.
Brændende/Svigende fornemmelse i armen.
Udtalt træthed. (generelt uoplagt)
Feber.
Uforklarligt Vægttab.
9
Hvor har du mest ondt?: (Hoved)* This field is required.
Nakke smerter.
Skulder smerter.
Svimmelhed.
Synsforstyrrelser eller kvalme.
Udtalt træthed (generelt uoplagt).
Feber.
Uforklarligt Vægttab.
10
Hvor har du mest ondt?: (lænd)* This field is required.
Lænde smerter.
Bækken smerter.
Hofte smerter.
Ben smerter.
Kraftnedsættelse i benet.
Snurrende/sovende følelse i benet.
Brændende/Svigende fornemmelse i benet..
Udtalt træthed (generelt uoplagt).
Feber.
Uforklarligt Vægttab.
11
Hvor har du mest ondt?: (Midt-ryggen)* This field is required.
Midt ryg smerter. (mellem skulderbladene)
Skulder smerter.
Snurrende/sovende/brændende følelse omkring brystet.
vejrtræknings besvær.
Udtalt træthed (generelt uoplagt)
Feber
Uforklarligt Vægttab
12
Tegn din smerte.Marker hvor det generer dig. Venstre/front & Højre/bag.
13
Tegn din smerte.Marker hvor det generer dig. Venstre/front & Højre/bag.
14
Hvor stærke er dine smerter? På en skala fra 1-10?* This field is required.Evt. også uddybende forklaringer. Er der tidspunkter i døgnet hvor smerterne er værst?
15
Fortæl hvad der er sket, hvordan er problemet opstået?* This field is required.Gerne så mange detaljer som muligt.
16
* This field is required.Hvor ondt har du lige nu? Skub markøren til et tal mellem 1-10 (10 er værst mulige)
17
Har du oplevet denne problemstilling tidligere?.* This field is required.
Ja
Nej
18
Hvad provokerer dine smerter? Hvordan?* This field is required.Gerne så mange detaljer som muligt.
19
Hvad kan du gøre for at lindre smerterne? Hvordan?* This field is required.Gerne så mange detaljer som muligt.
20
Har du været undersøgt for din aktuelle problemstilling ved andre? f.eks. lægen eller fysioterapeut.* This field is required.
Læge
Fysioterapeut
Andre
Ingen
21
Har du fået området du søger behandlet røntgen undersøgt, eller anden form for billed-diagnostik?* This field is required.
Ja
Nej
22
Hvor blev undersøgelsen foretaget, må vi indhente rapporten/billederne?Tidligere undersøgelser kan indhentes. Ved at svare her giver du samtykke hertil.
23
Hvilken undersøgelse blev foretaget og af hvad?F.eks. Røntgen billede af lænd, MR skanning af nakke eller CT skanning af hofte
24
Hvornår er den lavet?behøver ikke at være præcis dato.
25
Har du nuværende eller tidligere alvorlige sygdomme?Det er dit ansvar at vi får alle oplysninger med..
26
Har du tidligere været indlagt eller opereret?Det er dit ansvar at vi får alle oplysninger med..
27
Tager du medicin?Det er dit ansvar at vi får al medicin med.
28
Har du et tidligere uheld/ulykke eller trauma til området?Det er dit ansvar at vi får al information med.
29
Må vi udveksle sundheds oplysninger med din læge/røntgenafdelingen?.* This field is required.Vi vil gerne vide om din læge har noget vi bør vide.
Ja
Nej
30
Har du en sundheds-forsikring som skal dække dine behandlinger?.* This field is required.
Ja
Nej
31
Underskrift* This field is required.Dette gør du med din mus eller finger på skærmen, hvis den et trykfølsom.
Clear
Should be Empty: