استمارة طلب الحصول على الدعم

  • استمارة طلب الحصول على الدعم

    كن مع الفن – برنامج دعم الفنانين خلال الأزمات

  •  

    •  إن جميع معلوماتكم وبياناتكم سرية وتستخدم داخلياً من قبل فريق برنامج كن مع الفن فقط 
    • يرجى تعبئة جميع الخانات وإرسال كافة المرفقات المطلوبة
    • في حال كانت لديكم أسئلة أو استفسارات حول ملء الاستمارة، نرجو منكم التواصل مع فريق البرنامج عن طريق artist@mawred.org
  • يرجى تحديد إذا كان المتقدم*

  • معلومات شخصية حول الشخص المفوض من قبل صاحب الشأن

  • معلومات شخصية حول الفرد المعرّض للخطر

  • الجندر*
  • تاريخ الميلاد*
     - -
  • المجال الفني*
  • ھل أنتم مسؤولون عن إعالة أحد ما؟*

  • معلومات حول حالة التهديد ودرجتها

  • نوع التهديد*
  • جهة التهديد - خطف*
  • جهة التهديد - إحتجاز*
  • جهة التهديد - سجن*
  • جهة التهديد - تهديد بالأذى الجسدي*
  • جهة التهديد - عنف واعتداء*
  • جهة التهديد - ملاحقة قانونية*
  • جهة التهديد - غير ذلك*

  • معلومات حول الدعم المطلوب من البرنامج

  • ما هو الدعم الذي تحتاجونه من البرنامج (يرجى تحديد الاحتياجات من القائمة أدناه وشرحها)*
  • هل تواصلتم مع جهات أخرى قد تؤمن لكم دعماً مالياً أو دعوة أو استضافة أو خيارات أخرى؟*
  • عدد الجهات التي قمتم بالتواصل معها*
  • ما هو الدعم الذي ستقدمه الجهة؟*
  • هل الدعم مؤكد؟*
  • ما هو الدعم الذي ستقدمه الجهة الثانية؟*
  • هل الدعم مؤكد من الجهة الثانية؟*

  • المرفقات

  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Should be Empty: