¡Ya casi es tuyo!
Fecha
*
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Nombre
*
Nombre (s)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Ocupación
*
Edad
*
Género
*
Mujer
Hombre
Otro
Correo electrónico
*
ejemplo@cascorosa.com
Número telefónico
*
Por favor ingresa un número de teléfono móvil donde podamos contactarte
Format: (000) 000-0000.
RFC
*
Es necesario para poder realizar el trámite de envío, en caso de no contar con RFC, puede ser el de algún familiar que viva contigo.
Dirección de envío
Nombre de la calle o vialidad
*
Número exterior
*
En caso de no contar con número exterior, escribir N/A
Número interior
En caso de no contar con número interior, escribir N/A
Colonia
*
Localidad/municipio/alcaldía
*
Estado
*
Código postal
*
Referencias
¿Necesitas más de un Casco Rosa a esta misma dirección?
*
No
2 cascos
3 cascos
4 cascos
Datos segunda persona
Nombre
*
Nombre (s)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Ocupación
*
Edad
*
Género
*
Mujer
Hombre
Otro
Correo electrónico
*
Favor de colocar el correo electrónico propio de esta persona, sin duplicar el correo del solicitante.
Número telefónico
*
Favor de colocar el teléfono propio de esta persona, sin duplicar el del solicitante.
Format: (000) 000-0000.
Datos tercera persona
Nombre
*
Nombre (s)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Ocupación
*
Edad
*
Género
*
Mujer
Hombre
Otro
Correo electrónico
*
Favor de colocar el correo electrónico propio de esta persona, sin duplicar el correo del solicitante.
Número telefónico
*
Favor de colocar el teléfono propio de esta persona, sin duplicar el del solicitante.
Format: (000) 000-0000.
Datos cuarta persona
Nombre
*
Nombre (s)
Apellido Paterno
Apellido Materno
Ocupación
*
Edad
*
Género
*
Mujer
Hombre
Otro
Correo electrónico
*
Favor de colocar el correo electrónico propio de esta persona, sin duplicar el correo del solicitante.
Número telefónico
*
Favor de colocar el teléfono propio de esta persona, sin duplicar el del solicitante.
Format: (000) 000-0000.
¿Cómo te enteraste de la iniciativa de Casco Rosa?
*
Redes sociales
Sitio web de Cementos Moctezuma
Radio
Espectaculares
Otro
Términos de entrega
Por favor toma en cuenta las siguientes consideraciones antes de proceder con la solicitud: 1. La entrega puede llegar a demorar entre dos a tres semanas. 2. Los envíos se realizan mediante paquetería (DHL, Fedex, etc.), por lo que, es necesario que se encuentre una persona en el domicilio para poder recibir el paquete, si al momento de intentar hacer la entrega no se encuentra nadie en el domicilio, el paquete se tendrá que recoger en la sucursal designada por la paquetería.
Enviar
Should be Empty: