Intakeformulier ACI versie 4-juli 2022

Beste,

Dank voor uw aanmelding bij ABA Center International (hierna ACI). We verzoeken u vriendelijk onderstaand intakeformulier in te vullen en waar mogelijk met relevante verslaglegging te retourneren naar: admin@abacenterinternational.com. Wij zullen vervolgens een intakegesprek inplannen.

Bij voorbaat dank.
Datum
Ingevuld door
Naam
Roepnaam
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Informatie woonplaatsbeginsel
Controle indentiteit
BSN
Nationaliteit
Document nummer
Soort ID bewijs
Verloop ID bewijs
Datum controle
Gegevens ouders/verzorgers Naam moeder
Naam moeder
Wettelijk gezag ja/nee
Adres
Telefoonnummer
E mailadres
voorbeeld@voorbeeld.com
Naam vader
Wettelijk gezag ja/nee
Adres
Telefoonnummer
E mailadres
voorbeeld@voorbeeld.com
Overige gegevens Zorgverzekeraar Polis nummer
Zorgverzekeraar
Polis nummer
Huisarts
Adres
Telefoonnummer
Apotheek
Adres
Telefoonnummer
Reden aanmelding bij ACI
Doelen vanuit verwijzer
Indien van toepassing: doelen/hulpvraag vanuit jeugdige. Akkoord aanmelding jeugdige?
Doelen/hulpvraag vanuit opvoeders. Akkoord aanmelding opvoeders?
Korte omschrijving hulpverleningsgeschiedenis
Huidige situatie actuele hulpverlening
Ervaart u problemen met de opvoeding van uw kind? Zo ja, welke problemen ervaart u?
Is er sprake van dagbesteding, school en/of werk? Licht a.u.b. toe
Krachten: Positieve eigenschappen, vaardigheden, hulpmiddelen, behaolde resultaten, motivatie
Risicofactoren: Drugs, alcohol, geld, seksualiteit, sociale druk/netwerk, hechting, psychiatrie ouders, verslaving ouders, relatieproblemen ouders
Diagnostiek
Diagnostiek/stoornissen Diagnose, datum, getest door
IQ Verbaal, performaal, totaal, getest door
Sociaal Emotionele Ontwikkelingsleeftijd Datum, getest door
Omschrijf de favoriet activiteiten en het favoriete speelgoed van uw kind
PECSTablesVerbaalWijzendHuilenAndere
Welke taal wordt er thuis gesproken?
School (naam en plaats)
JaNee
Eventuele wensen, afspraken of acties
Algemene risico-inventarisatie / probleemverkenning
Veiligheidsrisico's aanwezig (in de buurt)
Agressief gedragZelfverminkingUitwerpselen eten of smerenBuiten weglopenWeglopen van huisDriftbuienZindelijkAndere
Lichamelijke gezondheid: Leefstijlproblematiek, slaapproblematiek, ADL problematiek, Gezonde voeding / dieet. Veel voorkomende ziekten binnen de familie. Overgewicht / ondergewicht, allergieen
Geestelijk welbevinden: Psychiatrische problematiek, psychosociale problemen, weerbaarheid
Emotieregulatie Verbale agressie, fysieke agressie naar personen of materialen, automutilatie
Sociaal welbevinden: Vrijetijdsbesteding, betrokken netwerk, eenzaamheid
Middelengebruik
Medicatiegebruik Therapietrouw, klacht langdurig medicatiegebruik, Weigeren medicatie, Niet voorgeschreven medicatie
Is er risico op het veroorzaken van overlast in de buurt?
Is er een actueel risico op het plegen van suïcide?
Relaties en seksualiteit seksueel overschrijdend gedrag, veroordeling zedenmisdrijf, kans op slachtoffer seksueel misbruik/intimidatie, weerboarheidsproblematiek, wervend gedrag
Overige informatie en opmerkingen
Beschikbaarheid

Beschikbaarheid voor ABA-behandeling (alle uren
vermelden – hoe meer uren u invult, hoe groter uw kans
op een snelle start van de behandeling
Maandag
Dinsdag
Woensdag
Donderdag
Vrijdag
Zaterdag
Zondag
Als er minder dan 4 dagen beschikbaar zijn voor ABA behandeling graag de reden hiervoor vermelden.
JaNee
Zijn er belemmeringen voor tenminste 10 our ABA behandeling per week?
Zijn er belemmeringen om 6 maanden lang hetzelfde schema voor ABA-behandeling te behouden?
JaNee
Gaat uw voorkeur uit naar ABA-behandeling thuis (ambulant) of op onze locatie?
ThuisOp schoolABA Center International locatie AmsterdamAndere
Voor hoeveel dagen en op welke tijden?
JaNee
Particuliere schoolPublieke school
Wat zijn uw geplande vakantiedata voor het komende jaar?
Zijn er medische belemmeringen die uw beschikbaarheid kunnen beïnvloeden?
JaNee
JaNee
WLZParticulierPGBContract GemeenteOverig
JaNee
Heeft uw kind al eerder ABA behandeling gehad? Zo ja, bij welke organisatie(s)?
Hoe lang en wat was de reden voor beëindiging van de behandeling?
Jaar
Reden
Should be Empty:

Controle indentiteit

Gegevens ouders/verzorgers Naam moeder

Overige gegevens Zorgverzekeraar Polis nummer

Diagnostiek

Algemene risico-inventarisatie / probleemverkenning

Beschikbaarheid