Beitrittserklärung

Beitrittserklärung Pro Plus Nord e.V.
Hiermit erkläre ich ab Datum* meinen Beitritt als Mitglied im Pro Plus Nord e.V. .
Name*

Vorname Nachname
Geburts-Datum*

TagMonat Jahr
Datum
Adresse*

Straße und Hausnummer

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

PLZ Ort

PLZ
Telefonnummer*

Vorwahl Telefonnummer
E-Mail
beispiel@beispiel.de
Durch meine Unterschrift erkenne ich die Satzung des Vereins an. Die Beitragsgruppe ergibt sich aus der Beitragsordnung und für mich ist die Gruppe ____________ entsprechend.
Teil der Unterschrift*
Ort, Datum
Unterschrift des Mitglieds*

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Erteilung eines SEPA-Lastschriftmandates
Gläubiger-Identifikationsnummer des Vereins: DE12PPN00002519813
Ich ermächtige den Verein Pro Plus Nord e.V., Zahlungen wiederkehrend von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Verein auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Bankverbindung*

Kontoinhaber

Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

Kreditinstitut BIC

IBAN
Teil der Unterschrift*
Ort, Datum
Unterschrift des Kontoinhabers*

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