Inscription Clubs des passions

Inscription - Clubs des passions

2023-2024
Nom du participant

PrénomNom de famille
Date de naissance

MoisJourAnnée
Date
Âge
No d'assurance-maladie
Date échéance de la carte

MoisJourAnnée
Échéance de la carte
Diagnostic
Parent(s)AppartementAutre
Si autre, précisez
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Nom parent A

PrénomNom de famille
Adresse parent A

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleProvince

Code Postal
Numéro de téléphone

Indicatif régionalNuméro de téléphone
Numéro de cellulaire

Indicatif régionalNuméro de téléphone
Courriel
exemple@exemple.com
Nom parent B

PrénomNom de famille
Adresse parent B si différente de parent A

Numéro et rue

Complément d'adresse

VilleÉtat/Région

Code Postal
Numéro de téléphone

Indicatif régionalNuméro de téléphone
Numéro de cellulaire

Indicatif régionalNuméro de téléphone
Courriel
exemple@exemple.com
Adresse AAdresse BLes deux
Quelle école ou milieu le participant fréquente-t-il hebdomadairement?
Personne à contacter en cas d'urgence (autre que les parents)
Nom

PrénomNom de famille
Numéro de téléphone

Indicatif régionalNuméro de téléphone
Lien avec la personne
Quand faire appel aux urgences
Quel hôpital?

ASPECTS COMPORTEMENTAUX
Envers des objetsAutruiSoi-même
Dans quelles circonstances et comment cela s'exprime-t-il ?
Interventions à privilégier :
Autres renseignements:
Mes peurs sont:
Les différentes réactions possibles en cas de peur :
Autres renseignements :
Mes hypersensibilités sont:
Interventions à privilégier:
Autres renseignements utiles
Autres aspects comportementaux à souligner:

GOÛTS ET INTÉRÊTS
Les activités physiques que je préfère sont:
Les activités manuelles que je préfère sont:
Les activités culturelles que je préfère sont:
Les sorties que je préfère sont:
OuiNon
Précisez (comportement)
OuiNon
Précisez (comportement)
Autres activités que j'apprécie
Lundi - adultesMardi: adultesMercredi - ados-adultesJeudi- adolescents
Signature du participant

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AUTORISATIONS
J'autorise mon enfant (s'il a moins de 18 ans) à être véhiculé par le personnel du Club des passions en cas de sortie.
Signature du parent ou du responsable:

Effacer
J'autorise les moniteurs des Clubs des passions à échanger de l'information avec mon éducateur spécialisé (ou celui de mon enfant) ou avec son milieu afin de mieux le desservir.
Signature du participant ou du parent

Effacer
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