Network Sanitario Generali Welion
Modulo di candidatura: i campi contrassegnati con l'asterisco sono obbligatori e necessari al fine della valutazione della candidatura.
Dati Anagrafici
DENOMINAZIONE SOCIALE Struttura sanitaria
*
RAGIONE SOCIALE Struttura sanitaria
*
Partita iva
*
Codice Fiscale
*
Tipologia Struttura sanitaria
*
Casa di cura privata accreditata
RSA
Casa di cura per riabilitazione
Centro Diagnostico
Centro Fisioterapico
IRCCS privato
IRCSS pubblico
Laboratorio Analisi
Lungo Degenza
Azienda Ospedaliera Pubblica
Policlinico Pubblico
Policlinico Privato
Ottico
Studio medico
La Struttura sanitaria è:
*
Privata
Privata accreditata SSN
Pubblica
La struttura sanitaria appartiene ad un Gruppo?
SI
NO
Indicare il nome del Gruppo
La struttura sanitaria effettua prestazioni di DIAGNOSTICA e VISITE SPECIALISTICHE ?
*
SI
NO
La struttura sanitaria esegue ANALISI DI LABORATORIO (anche in service)?
*
SI
NO
La struttura sanitaria effettua RICOVERO notturno?
*
SI
NO
La struttura sanitaria esegue prestazioni FISIOTERAPICHE ?
*
SI
NO
La struttura sanitaria esegue prestazioni di PREVENZIONE (CHECK-UP)?
*
SI
NO
Come ci ha conosciuti?
Segnalazione Agenzia Generali
Segnalazione Agenzia Alleanza
Segnalazione Agenzia Cattolica Assicurazioni
Paziente e/o Dipendente Gruppo Generali
Internet
Pubblicità
Altro
Indirizzo completo SEDE LEGALE
*
Via e civico
Città
Codice Postale
Codice Postale
Comune SEDE LEGALE
*
Provincia SEDE LEGALE
*
Agrigento
Alessandria
Ancona
Arezzo
Ascoli Piceno
Asti
Avellino
Bari
Barletta-Andria-Trani
Belluno
Benevento
Bergamo
Biella
Bologna
Bolzano/Bozen
Brescia
Brindisi
Cagliari
Caltanissetta
Campobasso
Caserta
Catania
Catanzaro
Chieti
Como
Cosenza
Cremona
Crotone
Cuneo
Enna
Fermo
Ferrara
Firenze
Foggia
Forlì-Cesena
Frosinone
Genova
Gorizia
Grosseto
Imperia
Isernia
La Spezia
L'Aquila
Latina
Lecce
Lecco
Livorno
Lodi
Lucca
Macerata
Mantova
Massa-Carrara
Matera
Messina
Milano
Modena
Monza e della Brianza
Napoli
Novara
Nuoro
Oristano
Padova
Palermo
Parma
Pavia
Perugia
Pesaro e Urbino
Pescara
Piacenza
Pisa
Pistoia
Pordenone
Potenza
Prato
Ragusa
Ravenna
Reggio di Calabria
Reggio nell'Emilia
Rieti
Rimini
Roma
Rovigo
Salerno
Sassari
Savona
Siena
Siracusa
Sondrio
SUD SARDEGNA
Taranto
Teramo
Terni
Torino
Trapani
Trento
Treviso
Trieste
Udine
Valle d'Aosta/Vallée d'Aoste
Varese
Venezia
Verbano-Cusio-Ossola
Vercelli
Verona
Vibo Valentia
Vicenza
Viterbo
Inserire il codice IBAN
*
Indicare l'email Posta Certificata PEC
Persone di riferimento
*
LEGALE RAPPRESENTANTE
DIRETTORE SANITARIO
Info struttura
*
N. iscrizione CCIAA
presso la città di
Capitale Sociale
*
Fatturato Annuo
0-50000€
50000€ - 200000€
200000€ - 500000€
over 500000€
INFORMAZIONI GENERALI SULLA STRUTTURA SANITARIA
Numero TOTALE dei MEDICI attivi nella vostra struttura
*
La Sede OPERATIVA coincide con la Sede Legale?
*
SI
NO
La Sede OPERATIVA della Struttura sanitaria è unica?
*
SI
NO
Indicare l'indirizzo completo della SEDE OPERATIVA
*
Via e civico
Email Sede Operativa
Città
CAP
Codice Postale
Comune SEDE OPERATIVA
*
Provincia SEDE OPERATIVA
*
Agrigento
Alessandria
Ancona
Arezzo
Ascoli Piceno
Asti
Avellino
Bari
Barletta-Andria-Trani
Belluno
Benevento
Bergamo
Biella
Bologna
Bolzano/Bozen
Brescia
Brindisi
Cagliari
Caltanissetta
Campobasso
Caserta
Catania
Catanzaro
Chieti
Como
Cosenza
Cremona
Crotone
Cuneo
Enna
Fermo
Ferrara
Firenze
Foggia
Forlì-Cesena
Frosinone
Genova
Gorizia
Grosseto
Imperia
Isernia
La Spezia
L'Aquila
Latina
Lecce
Lecco
Livorno
Lodi
Lucca
Macerata
Mantova
Massa-Carrara
Matera
Messina
Milano
Modena
Monza e della Brianza
Napoli
Novara
Nuoro
Oristano
Padova
Palermo
Parma
Pavia
Perugia
Pesaro e Urbino
Pescara
Piacenza
Pisa
Pistoia
Pordenone
Potenza
Prato
Ragusa
Ravenna
Reggio di Calabria
Reggio nell'Emilia
Rieti
Rimini
Roma
Rovigo
Salerno
Sassari
Savona
Siena
Siracusa
Sondrio
SUD SARDEGNA
Taranto
Teramo
Terni
Torino
Trapani
Trento
Treviso
Trieste
Udine
Valle d'Aosta/Vallée d'Aoste
Varese
Venezia
Verbano-Cusio-Ossola
Vercelli
Verona
Vibo Valentia
Vicenza
Viterbo
Regione SEDE OPERATIVA
*
Abruzzo
Basilicata
Calabria
Campania
Emilia Romagna
Friuli Venezia Giulia
Lazio
Liguria
Lombardia
Marche
Molise
Piemonte
Puglia
Sardegna
Sicilia
Toscana
Trentino Alto Adige
Umbria
Valle d'Aosta
Veneto
Qualora ci fossero più sedi operative indicarlo in questo campo note con DENOMINAZIONE STRUTTURA/COMUNE e PV per ogni sede aggiuntiva
Breve questionario informativo
*
SI
NO
Le apparecchiature sono dotate di certificazione di conformità ai sensi della direttiva 93/42/CEE
Si sono verificati incidenti tecnologici negli ultimi 12 mesi
Esiste un piano annuale di verifica di sicurezza delle apparecchiature
Sono in corso richieste di risarcimento civile per la resp. nosocomiale o professionale nei confronti della struttura sanitaria
Si dispone di polizza ass. RCT
Si dispone di polizza RCO
La Sanitaria ha già altre convenzioni attive?
Allianz
Axa
Aon-OneNet
Blue Assistance / Reale Mutua
Fasi
Previmedical
Unisalute / Unipol
Altro
AREA CONTATTI
compilare i riferimenti per ogni ufficio presente nella struttura in ogni sua parte, questo semplificherà le comunicazioni e velocizzerà la gestione interna - ATTENZIONE : DIVERSI CAMPI SONO OBBLIGATORI e vanno compilati nella loro interezza, grazie
AREA CONTATTI GENERICI
*
CENTRALINO
SITO WEB
EMAIL GENERICA
IMPORTANTE: email richiesta/sollecito fatture
*
inserire una email altamente presidiata
1.1 AREA CONVENZIONI : referente
*
Nominativo referente convenzioni
Telefono diretto referente convenzioni
1.2 AREA CONVENZIONI : email diretta referente convenzioni
*
a questa email verranno inviate le comunicazioni, le utenze e le informazioni a carattere di urgenza
2.1 AREA AMBULATORIALE : Nominativo referente
*
2.2 AREA AMBULATORIALE : Contatti telefonici
*
Telefono prenotazioni
Telefono accettazione
2.2 AREA AMBULATORIALE : Contatti email
*
Email prenotazioni
Email prese in carico
3.1 AREA RICOVERI: Nominativo referente
3.2 AREA RICOVERI : Contatti telefonici
Telefono prenotazioni
Telefono accettazione
3.3 AREA RICOVERI : Contatti email
Email prenotazioni
Email prese in carico
4.1 AREA CHECK UP : Nominativo referente
4.2 AREA CHECK UP: Contatti telefonici
Telefono prenotazioni
Telefono accetazione
4.3 AREA CHECK UP: Contatti email
Email prenotazioni
Email prese in carico
DOCUMENTI DA ALLEGARE
indispensabili alla valutazione della candidatura
ALLEGARE L'AUTORIZZAZIONE ALL'ESERCIZIO DELL'ATTIVITA'
*
UPLOAD AUTORIZ. SANITARIA
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of
ALLEGARE LA LISTA COMPLETA DEI MEDICI PRESENTI IN STRUTTURA
*
UPLOAD LISTA MEDICI
Cancel
of
ALLEGARE VISURA CAMERALE ORDINARIA
*
UPLOAD VISURA CAMERALE
Cancel
of
DATA RILASCIO VISURA CAMERALE
*
-
Mese
-
Giorno
Anno
ALLEGARE IL TARIFFARIO PRIVATO/SOLVENTE STRUTTURA
*
UPLOAD TARIFFARIO PRIVATO
Caricare il tariffario privato della struttura sanitaria come dichiarazione ufficiale delle tariffe applicate al pubblico solvente (MAX 10MB)
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SCARICARE IL NOMENCLATORE GENERALI WELION
cliccare sulla dicitura NOMENCLATORE GENERALI WELION in azzurro per scaricare il nomenclatore Welion e compilarlo con la tariffa privata e la tariffa riservata a Welion per le prestazioni erobabili
ALLEGARE IL NOMENCLATORE GENERALI WELION COMPILATO
UPLOAD NOM. GENERALI WELION COMPILATO
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