Candidatura Network SITO WELION

DENOMINAZIONE SOCIALE Struttura sanitaria*

RAGIONE SOCIALE Struttura sanitaria*

Partita iva*

Codice Fiscale*

Tipologia Struttura Sanitaria*

La Struttura sanitaria è:*

PrivataPrivata accreditata SSNPubblica

La struttura sanitaria appartiene ad un Gruppo?

SINO

Indicare il nome del Gruppo

La struttura sanitaria effettua RICOVERO notturno?*

SINO

La struttura sanitaria effettua PRESTAZIONI DI CHIRURGIA AMBULATORIALE/RICOVERO?*

SINO

Come ci ha conosciuti?

Indirizzo completo SEDE LEGALE*

Via civico

Comunee

Provincia SEDE LEGALE*

Regione SEDE LEGALE*

Inserire il codice IBAN*

Indicare l'email Posta Certificata PEC

Persone di riferimento*

LEGALE RAPPRESENTANTE DIRETTORE SANITARIO

Info struttura*

N. iscrizione CCIAApresso la città di

Capitale Sociale *

Numero TOTALE dei MEDICI attivi nella vostra struttura*

La Sede OPERATIVA coincide con la Sede Legale?*

SINO

La Sede OPERATIVA della Struttura sanitaria è unica?*

SINO

Indicare l'indirizzo completo della SEDE OPERATIVA*

Via, civico

Email Sede Operativa

Comune

Provincia SEDE OPERATIVA*

Qualora ci fossero più sedi operative indicarlo in questo campo note con DENOMINAZIONE STRUTTURA/COMUNE e PV per ogni sede aggiuntiva

Breve questionario informativo*

	SI	NO
Le apparecchiature sono dotate di certificazione di conformità ai sensi della direttiva 93/42/CEE
Si sono verificati incidenti tecnologici negli ultimi 12 mesi
Esiste un piano annuale di verifica di sicurezza delle apparecchiature
Sono in corso richieste di risarcimento civile per la resp. nosocomiale o professionale nei confronti della struttura sanitaria
Si dispone di polizza ass. RCT
Si dispone di polizza RCO
La struttura possiede almeno un BOLLINO ROSA: Ospedale a misura di donna
La struttura possiede almeno un BOLLINO AZZURRO: Centri multid. per il tumore alla prostata
Accreditamento JCI: Joint Commissin International
Accreditamento Professionale SICT: Unità Operativa di Chirurgia Toracica
Accreditamento OECI: Organization of European Cancer Institute
Breast Unit: Organizzazione multidisplinare per il tumore al seno
AOPI: Associazione Ospedali Pediatrici Italiani

AREA CONTATTI GENERICI*

CENTRALINOSITO WEBEMAIL GENERICA

IMPORTANTE: email richiesta/sollecito fatture*

inserire una email altamente presidiata

1.1 AREA CONVENZIONI : referente*

Nominativo referente convenzioniTelefono diretto referente convenzioni

1.2 AREA CONVENZIONI : email diretta referente convenzioni*

a questa email verranno inviate le comunicazioni, le utenze e le informazioni a carattere di urgenza

2.1 AREA AMBULATORIALE : Contatti telefonici*

Telefono prenotazioni Telefono accettazione

2.2 AREA AMBULATORIALE : Contatti email*

Email prenotazioni Email prese in carico

3.1 AREA RICOVERI: Nominativo referente

3.2 AREA RICOVERI : Contatti telefonici

Telefono prenotazioni Telefono accettazione

3.3 AREA RICOVERI : Contatti email

Email prenotazioni Email prese in carico

4.1 AREA CHECK UP: Contatti telefonici

Telefono prenotazioni Telefono accetazione

4.2 AREA CHECK UP: Contatti email

Email prenotazioni Email prese in carico

ALLEGARE L'AUTORIZZAZIONE ALL'ESERCIZIO DELL'ATTIVITA'*

UPLOAD AUTORIZ. SANITARIA

ALLEGARE LA LISTA COMPLETA DEI MEDICI PRESENTI IN STRUTTURA (si richiede formato excel) *

UPLOAD LISTA MEDICI

ALLEGARE VISURA CAMERALE ORDINARIA*

UPLOAD VISURA CAMERALE

DATA RILASCIO VISURA CAMERALE*

ALLEGARE IL TARIFFARIO PRIVATO/SOLVENTE STRUTTURA *

UPLOAD TARIFFARIO PRIVATO

Caricare il tariffario privato della struttura sanitaria come dichiarazione ufficiale delle tariffe applicate al pubblico solvente (MAX 10MB)

ATTENZIONE

E' molto importante compilare attentamente il file affinchè, una volta concluso l'iter di convenziomento, i clienti possano vedere correttamente TUTTE le prestazioni erogate dalla struttura.

La struttura sanitaria si assume la rsponsabilità di dichiarare il vero sulle prestazioni erogate e sulle tariffe solventi indicate

ALLEGARE IL NOMENCLATORE GENERALI WELION COMPILATO*

UPLOAD NOM. GENERALI WELION COMPILATO

Benvenuti nel Medical Network di Generali Welion!

INFORMAZIONI GENERALI SULLA STRUTTURA SANITARIA

DOCUMENTI DA ALLEGARE

ATTENZIONE