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MAINTAIN | Reha-Aufnahmeformular

für Sozialdienste
Kostenträger
Kostenübernahmeantrag gestellt am

TagMonatJahr
Datum
Krankenkasse
Patient hat übergangsweise ein Heilmittel-Rezept für Physiotherapie ev. mit Hausbesuch oder in Physiopraxis "um die Ecke".

JaNein
Versicherungsnummer
Sozialversicherungs- oder Krankenkassennummer
Nachname*
Nachanme
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Vorname
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Straße und Hausnummer (zweite Zeile)

StadtBundesland

PostleitzahlLand
Geburtsdatum*

TagMonatJahr
Datum
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VorwahlTelefonnummer
Mobil

VorwahlMobilnummer
E-Mail*
E-Mail
Diagnose

0/90
ICD-10-GM
OP-Stand

wurde operiertnicht operiert
OP-Tag

TagMonatJahr
Datum
Entlassungstag

TagMonatJahr
Datum
Überweisende Klinik*
Ansprechpartner E-Mail*

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● Nach Antragsübermittlung wird eine PDF-Bestätigung an die Ansprechpartner E-Mail gesendet. Bitte achten Sie darauf, dass dies ein vertrauliches Postfach ist!
Standortwahl*
Anreise
Vorraussichtlicher Rehabeginn*

TagMonatJahr
Datum
● mit Fahrdienst innerhalb von 14 Tagen nach Entlassung
● ohne Fahrdienst innerhalb von 7 Tagen nach Entlassung
Bemerkung

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Bearbeitende Person dieses Formulars*

VornameNachname
Der anzumeldende Patient/in ist älter als 16 Jahre und damit einverstanden, dass die angegebenen Gesundheitsdaten zum Zwecke der Bearbeitung der Reha-Aufnahme gemäß der Datenschutzerklärung elektronisch gespeichert und verarbeitet werden. (erforderlich)*

Hiermit bestätige ich, dass der Partient/in mit der Übertragung der Gesundheitsdaten innerhalb dieses Eingabeformulars und der Verarbeitung nach der MAINTAIN Datenschutzerklärung einverstanden ist.
Der Sozialdienst darf unter den angegebenen Kontaktdaten im Rahmen des Reha-Ablaufs kontaktiert werden. (erforderlich)*

Ich stimme zu, dass der Sozialdienst unter Einhaltung der Datenschutzerklärung von MAINTAIN oder Unterauftragsnehmern zur Bearbeitung der Reha-anfrage sowie dessen Ablauf kontaktiert werden darf.
Der Patient/in darf unter den angegebenen Kontaktdaten im Rahmen des Reha-Ablaufs kontaktiert werden. (erforderlich)*

Ich stimme zu, dass der Partient/in unter Einhaltung der Datenschutzerklärung von MAINTAIN oder Unterauftragsnehmern zur Bearbeitung der Reha-anfrage sowie dessen Ablauf kontaktiert werden darf.
Rechtsverbindliche Unterschrift *

Löschen
Seit der Version 2.0 (Juli 2022) ist es nicht mehr notwendig das Passwort der Bestätigungs-PDF zu notieren.
PDF-Zugangscode*
Ausführung 2.2 - Dezember 2024
Changelog

1.6: Diagnose and Bemerkung are now counting characters instead of words. // Deleted all date based limits

1.5.4: changed fieldname "Passwort der Bestätigungs-PDF" to "Zugangscode der Bestätigungs-PDF" - 29.01.21

1.5.3: added field "Krankenkasse" - 22.01.21

2.0: new download option from reha.maintain.de via E-Mail link

2.1: added op-stand option field - 19.02.24

2.2: new name, some flieds are now required
Should be Empty:

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