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BILAN PERSONNEL GRATUIT
Spécial PERTE DE POIDS
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Questions
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1
Comment vous appelez vous ?
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Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
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2
Votre email
*
Ce champ est obligatoire.
ici pas de spam, il nous servira simplement à vous envoyer votre bilan
exemple@exemple.com
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3
Vous êtes ?
*
Ce champ est obligatoire.
un homme
une femme
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4
Quel est votre âge ?
*
Ce champ est obligatoire.
-18 ans
18 - 25 ans
25 - 35 ans
35 - 45 ans
+ de 45 ans
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5
J'ai besoin de connaître votre taille exacte svp
*
Ce champ est obligatoire.
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6
et également votre poids exact svp
*
Ce champ est obligatoire.
ces infos restent entre nous bien sûr
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7
Combien de kilos souhaitez vous perdre ?
*
Ce champ est obligatoire.
entre 1 et 5kg
entre 6 et 10kg
entre 11 et 16kg
entre 16 et 20kg
+ de 20kg
stabiliser mon poids actuel
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8
Selon vous, comment avez vous pris du poids ?
*
Ce champ est obligatoire.
grossesse
grignotages
peu ou pas de sport
arrêt de fumer
mauvaises habitudes alimentaires
alcool
beaucoup de sorties
maladie et/ou traitement médical
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9
Votre type d'alimentation est plutôt :
*
Ce champ est obligatoire.
sain, équilibré et stricte
sain, équilibré avec des moments de plaisir
sans gluten
végétarien ou vegan
je grignote entre les repas
je n'aime pas les légumes
je saute des repas
je me prive
je suis enceinte
j'allaite
je fais des crises d'excès total
je mange souvent des plats industriels
je ne sais pas
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10
Avez vous une ou plusieurs problématiques suivantes ?
*
Ce champ est obligatoire.
transit lent voire constipé
transit diarrhéique
ballonnements / ventre gonflé
cellulite / peau d'orange
vergetures
jambes lourdes
rétention d'eau
allergies alimentaires
traitement médical lourd
mauvais sommeil
stress
dépression / burn out
je bois peu
rétention d'eau
surmenage
rien de tout ça
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11
Pratiquez vous du sport ?
*
Ce champ est obligatoire.
oui 1 fois par semaine
tous les jours
occasionnellement
au moins 3 fois par semaine
non mais je marche beaucoup dans la journée
pas du tout
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12
D'où souhaitez vous perdre ?
*
Ce champ est obligatoire.
jambes, cuisses
ventre, hanches
haut du corps
fesses
partout
ras, je stabilise
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13
Etes vous motivé(e) pour changer vos habitudes?
*
Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
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14
Quel budget êtes-vous prêt(e) à accorder pour réussir?
*
Ce champ est obligatoire.
moins de 50€
entre 50 et 100€
ce qu'il faudra
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15
Souhaitez vous ajouter un commentaire ou une précision ?
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