Bilan Perte de Poids

1
Travaillez-vous également pour Jolimoi ?* Ce champ est obligatoire.(si oui , contactez moi directement sur les réseaux sociaux pour que je vous aide, sans passer par ce quizz réservé à ma clientèle. Merci de votre compréhension. Cela m'évite une vérification de profil avant analyse. :) )
OUI je te contacte sur les réseaux
NON je continue
2
Comment vous appelez vous ?* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
3
Votre email* Ce champ est obligatoire.ici pas de spam, il nous servira simplement à vous envoyer votre bilan
exemple@exemple.com
4
Vous êtes ?* Ce champ est obligatoire.
un homme
une femme
5
Quel est votre âge ?* Ce champ est obligatoire.
-18 ans
18 - 25 ans
26 - 35 ans
36 - 45 ans
+ de 45 ans
+ de 55 ans
6
Avez vous des enfants ?* Ce champ est obligatoire.
OUI
NON
ACTUELLEMENT ENCEINTE
ACTUELLEMENT ALLAITANTE
7
J'ai besoin de connaître votre taille exacte svp* Ce champ est obligatoire.Si vous faites 1m62, indiquez 162
8
et également votre poids exact svp* Ce champ est obligatoire.ces infos restent entre nous bien sûr
9
Idéalement, combien de kilos souhaitez vous perdre ?* Ce champ est obligatoire.
entre 1 et 5kg
entre 6 et 10kg
entre 11 et 16kg
entre 16 et 20kg
+ de 20kg
stabiliser mon poids actuel
10
Selon vous, comment avez vous pris du poids ?* Ce champ est obligatoire.Vous pouvez cocher plusieurs cases
maladie et/ou traitement médical
grossesse
arrêt de fumer
grignotages
peu ou pas de sport
mauvaises habitudes alimentaires
alcool
troubles alimentaires
beaucoup de sorties
stress
problèmes personnels
génétique
depuis l'enfance
j'aimerais comprendre
Autre
11
Avez vous des problèmes des santé ?* Ce champ est obligatoire.Si vous avez des allergies, vous pourrez les inscrire dans la question suivante ainsi que des pathologies éventuelles
aucun problème de santé
oui j'ai une pathologie particulière sans traitement
oui j'ai une pathologie particulière et je prends un traitement
j'ai un traitement chronique
12
Pouvez vous me donner des précisions svp* Ce champ est obligatoire.Ces informations sont importantes pour que je puisse travailler votre cure avec des produits compatibles à votre traitement Si non concerné(e) cliquez sur "non concerné(e)"
j'ai un traitement pour la thyroïde
j'ai un traitement pour le diabète
je prends des anticoagulants
je suis sous anti dépresseurs
je suis allergique au poisson, crustacés, mollusques
j'ai une maladie lié au fer
autre
non concerné(e)
13
Si vous prenez déjà des compléments alimentaires, merci de m'indiquer lesquels svpsi non concerné(e) cliquez directement sur suivant
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
14
Votre type d'alimentation est plutôt :* Ce champ est obligatoire.
sain, équilibré et stricte
sain, équilibré avec des moments de plaisir
sans gluten
végétarien ou vegan
je grignote entre les repas
je n'aime pas les légumes
je saute des repas
je me prive
je suis enceinte
j'allaite
je fais des crises d'excès total
souvent au resto ou fast food
je mange souvent des plats industriels
je mange très sucré
je mange très salé
chocolat
fromage
sodas
alcool
pain blanc
Autre
15
Quel est l'aliment dont vous ne pourriez pas vous passer dans une journée* Ce champ est obligatoire.
16
Etes vous concerné(e) par un ou plusieurs critères suivants ?* Ce champ est obligatoire.
transit lent voire constipé
transit diarrhéique
ballonnements / ventre gonflé
remontées gastriques
cellulite / peau d'orange
rétention d'eau
jambes lourdes
vergetures
difficulté à m'endormir
réveils nocturnes
je me sens toujours fatigué
stress
dépression / burn out
surmenage
ménopause
je tombe souvent malade
j'ai des problèmes de peau
j'ai le teint brouillé
rien de tout ça
Autre
17
Parlons activité physique et de votre mode de vie* Ce champ est obligatoire.cochez tout ce qui vous correspond
je pratique une activité physique régulière (plusieurs fois par semaine)
je pratique un peu d'activité physique (au moins 1 fois par semaine)
je ne pratique aucune activité physique, aucun sport
je monte souvent des escaliers
je marche souvent
je cours
je fais de la musculation
je pratique le yoga et/ou la relaxation
difficulté à m'endormir
je suis sédentaire, je bouge peu dans la journée
je travaille assis mais me lève souvent
je suis toujours en mouvement
je fais un sport collectif
je fais un autre sport individuel non cité ici
18
Quelle quantité d'eau buvez vous par jour ?* Ce champ est obligatoire.(Tisanes et eau aromatisée comptent. Café et thé on ne compte que 3 tasses max)
je ne bois pas d'eau
je bois moins de 50cl (2 verres et demi)
je bois 1L d'eau
je bois entre 1L et 1,5L d'eau
je bois plus d'1,5L d'eau
19
Avez vous déjà eu recours à un programme perte de poids au cours des 3 dernières années* Ce champ est obligatoire.(Tisanes et eau aromatisée comptent. Café et thé on ne compte que 3 tasses max)
OUI
NON
20
D'où souhaitez vous perdre ?* Ce champ est obligatoire.
haut du corps
ventre, hanches
fesses
jambes, cuisses
partout
ras, je veux me stabiliser
21
Les programmes sur-mesure que je propose sont sans régime, sur 3 mois (sauf cas particulier), avec un accompagnement individuel pour reprendre des bonnes habitudes, boosté par la prise de compléments alimentaires naturels qui assurent le résultat. C'est le temps nécessaire pour mettre à niveau votre mémoire cellulaire, nettoyer le corps et lui faire assimiler le souhait d'une perte de poids durable sans frustrations. Afin de pouvoir vous accompagner de la meilleure des façons, j'ai besoin de connaître votre motivation pour atteindre vos objectifs* Ce champ est obligatoire.
Je suis super motivé(e), dégommons ces kilos !
Bof mais je suis prêt(e) à faire des efforts
ça va être difficile j'ai besoin d'un réel accompagnement
je vais essayer , on verra bien
Pas pour le moment (mais pourquoi je remplis ce formulaire? )
22
Dans les programmes minceur, nous conseillons souvent des produits sous forme de gélules ou comprimés. Avez vous des difficultés pour avaler ce type de produits ?* Ce champ est obligatoire.(Tisanes et eau aromatisée comptent. Café et thé on ne compte que 3 tasses max)
Non aucun soucis
Oui je ne peux pas du tout avaler ça
Oui parfois difficile mais ça ira
23
IMPORTANT ! Comment souhaitez vous que je vous recontacte pour vous transmettre votre bilan personnalisé écrit ?* Ce champ est obligatoire.Mail, instagram, facebook, whatsapp : indiquez moi les informations ci dessous, sans quoi je ne pourrai pas faire le bilan
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
24
Souhaitez vous ajouter une information ou une précision sur un point non abordé dans ce quizz ?Si non, cliquez sur Envoyer mes réponses
Huge
Large
Normal
Small
Ok
Ok
Should be Empty: