LEGACY: MONTHLY DONATION PROGRAM SIGN UP
Name / Nombre
*
First Name
Last Name
Gender | Genero
*
Please Select
Female
Male
Phone Number | Telefono
*
Please enter a valid phone number.
Email | Correo Electrónico
*
example@example.com
Mailing Address | Direccion
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Preferred Language | Lenguaje Preferido
*
Spanish / Español
Ingles / English
T-Shirt Size | Talla de Camiseta
*
Please Select
Small
Medium
Large
XL
2XL
3XL
4XL
Birthday: Month and Day | Cumpleaños: Mes y Dia
*
Monthly Giving Amount- Your $30.00 monthly donation can give 12 people access to medical care every year. | Cantidad de donación mensual: su donación mensual de $ 30.00 puede brindar a 12 personas acceso a atención médica cada año.
*
$30/ month
$40/ month
$60/ month
$100/ month
$150/ month
Other
Your monthly donation will be withdrawn automatically on the same day of each month. What day of the month would you like your donation to withdrawn? | Su donacion mensual sera retirada automaticamente, el mismo día cada mes. Para qué fecha del mes le gustaría que su donacion sea retirada?
*
1st of the month / 1ro del mes
15th of the month / 15 del mes
Other
Donation Format | Metodo de Donacion
*
Credit/Debit Card, Tarjeta de Credito/Debito
Checking Account, Cuanta de Banco
Contact Me | Contacteme
*
Contact me for my card/bank information so I can start giving. / Comuníquese conmigo para obtener la información de mi tarjeta/banco para poder comenzar a donar.
Comments / Comentarios
Submit
Should be Empty: