Datos para el Ingreso Hospitalario de su Paciente
Nombre Completo del Paciente
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First Name
Last name
Fecha de Nacimiento
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MD Name
State / Province
Diagnóstico
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MD Name
State / Province
Procedimiento/Tratamiento Propuesto (acto autorizado)
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MD Name
State / Province
Beneficios Esperados
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Probables Riesgos
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Posibles Alternativas
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Nombre del Médico
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Cédula. Prof.
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