Wniosek o wydanie licencji

1
Podaj swój e-mail* To pole jest wymagane.W ciągu 1 minuty na podany adres otrzymasz e-mail z jednorazowym kodem weryfikacyjnym.
przyklad@przyklad.pl
Email Verified
Kod weryfikacyjny został wysłany na adres jakis@email.com
Aby dokonać weryfikacji, sprawdź swoją skrzynkę odbiorczą i wklej kod poniżej.
••••
Nie otrzymałeś(-łaś) kodu weryfikacyjnego? lub
Poczekaj chwilę, aż e-mail zostanie dostarczony, dziękujemy za cierpliwość!
2
Imię i nazwisko* To pole jest wymagane.
Imię
Nazwisko
3
Data urodzenia sędziego* To pole jest wymagane.Wpisz datę lub wybierz z kalendarza
D dzień, M miesiąc, R rok
Dzień
Miesiąc
Rok
4
Numer telefonu* To pole jest wymagane.Podaj numer telefonu, pod którym możemy się z Tobą kontaktować
Numer poprzedzony prefiksem (dla Polski +48)
5
Przynależność do okręgu* To pole jest wymagane.
Szczecin
Poznań
Kalisz
Bydgoszcz
Toruń
Gdańsk
Warszawa
Wrocław
Kraków
Siedziba okręgu /podokręgu
6
Okręg przeprowadzający egzamin* To pole jest wymagane.
Szczecin
Poznań
Kalisz
Bydgoszcz
Toruń
Gdańsk
Warszawa
Wrocław
Kraków
Siedziba okręgu /podokręgu
7
e-SzczecinAdres email obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
e-mail
8
e-PoznańAdres email obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
e-mail
9
e-KaliszAdres email obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
e-mail
10
e-BydgoszczAdres email obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
e-mail
11
e-ToruńAdres email obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
e-mail
12
e-GdańskAdres email obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
e-mail
13
e-WarszawaAdres email obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
e-mail
14
e-WrocławAdres email obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
e-mail
15
e-KrakówAdres email obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
e-mail
16
PrzewodniczącyKS* To pole jest wymagane.Imię i nazwisko obecnego przewodniczącego Kolegium Sędziów PZTW
Imię i nazwisko
17
e-PrzewodniczącyKS
przyklad@przyklad.com
18
PrzewodniczącyOKS* To pole jest wymagane.
Imię i nazwisko
19
e-PrzewodniczącyOKSe-mail obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
adres e-mail
20
PrzewodniczącyOKS-egzImię i nazwisko obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
Imię i nazwisko
21
e-PrzewodniczącyOKS-egze-mail obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
adres e-mail
22
e-PZTW
przyklad@przyklad.com
23
Data zdania egzaminu przez sędziego* To pole jest wymagane.Wpisz datę lub wybierz z kalendarza
D dzień, M miesiąc, R rok
Dzień
Miesiąc
Rok
24
Uzyskana klasa sędziowska* To pole jest wymagane.
klasa druga
klasa pierwsza
klasa związkowa
25
Data nadania licencji sędziegoWpisz datę lub wybierz z kalendarza
D dzień, M miesiąc, R rok
Dzień
Miesiąc
Rok
26
Nadany numer licencji
27
Prześlij zdjęcie* To pole jest wymagane.Prześlij swoje zdjęcie dobrej jakości. Zostanie ono użyte do wydania Twojej licencji. Zdjęcie powinno być bez nakrycia głowy, aktualne, kolorowe, wyraźne i wysokiej rozdzielczości, o wymiarach 35 mm x 45 mm.
Przeciągnij i upuść pliki tutaj
Wybierz pliki do przesłania
Maks. rozmiar pliku: 10.6MB
Zdjęcie legitymacyjne, do dowodu lub paszportu ( jpg, jpeg, png, gif). Wybierz i poczekaj, aż zdjęcie zostanie załadowane do pamięci.
Cancelof
28
Data złożenia wniosku* To pole jest wymagane.
Data
Dzień
Miesiąc
Rok
29
Oświadczenia* To pole jest wymagane.Do wydania licencji sędziego wymagane jest złożenie wszystkich poniższych zgód. Brak któregoś oświadczenia lub zgody może skutkować odmową przyznania licencji.
Niniejszym zobowiązuję się do wykonywania obowiązków sędziego sportowego zgodnie z regulaminami sportowymi Polskiego Związku Towarzystw Wioślarskich oraz Regulaminem Kolegium Sędziów
Oświadczam, że nie zostałem pozbawiony licencji sędziego wioślarstwa z powodu dyskwalifikacji dożywotniej
Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych
Oświadczam, że korzystam z pełni praw publicznych
Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są prawdziwe
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz wizerunku, zawartych w niniejszym wniosku dla potrzeb niezbędnych do realizacji zadań statutowych Polskiego Związku Towarzystw Wioślarskich (zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO))
Should be Empty: