Wniosek o wydanie licencji

1
Podaj swój e-mail* To pole jest wymagane.W ciągu 1 minuty na podany adres otrzymasz e-mail z jednorazowym kodem weryfikacyjnym.
przyklad@przyklad.pl
Email Verified
Kod weryfikacyjny został wysłany na adres jakis@email.com
Aby dokonać weryfikacji, sprawdź swoją skrzynkę odbiorczą i wklej kod poniżej.
••••
Nie otrzymałeś(-łaś) kodu weryfikacyjnego?lub
Poczekaj chwilę, aż e-mail zostanie dostarczony, dziękujemy za cierpliwość!
2
Imię i nazwisko* To pole jest wymagane.
Imię
Nazwisko
3
Data urodzenia sędziego* To pole jest wymagane.Wpisz datę lub wybierz z kalendarza
D dzień, M miesiąc, R rok
Dzień
Miesiąc
Rok
4
Numer telefonu* To pole jest wymagane.Podaj numer telefonu, pod którym możemy się z Tobą kontaktować
Numer poprzedzony prefiksem (dla Polski +48)
5
Przynależność do okręgu* To pole jest wymagane.
Szczecin
Poznań
Kalisz
Bydgoszcz
Toruń
Gdańsk
Warszawa
Wrocław
Kraków
Siedziba okręgu /podokręgu
6
Okręg przeprowadzający egzamin* To pole jest wymagane.
Szczecin
Poznań
Kalisz
Bydgoszcz
Toruń
Gdańsk
Warszawa
Wrocław
Kraków
Siedziba okręgu /podokręgu
7
e-SzczecinAdres email obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
e-mail
8
e-PoznańAdres email obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
e-mail
9
e-KaliszAdres email obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
e-mail
10
e-BydgoszczAdres email obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
e-mail
11
e-ToruńAdres email obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
e-mail
12
e-GdańskAdres email obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
e-mail
13
e-WarszawaAdres email obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
e-mail
14
e-WrocławAdres email obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
e-mail
15
e-KrakówAdres email obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
e-mail
16
PrzewodniczącyKS* To pole jest wymagane.Imię i nazwisko obecnego przewodniczącego Kolegium Sędziów PZTW
Imię i nazwisko
17
e-PrzewodniczącyKS
przyklad@przyklad.com
18
PrzewodniczącyOKS* To pole jest wymagane.
Imię i nazwisko
19
e-PrzewodniczącyOKSe-mail obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
adres e-mail
20
PrzewodniczącyOKS-egzImię i nazwisko obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
Imię i nazwisko
21
e-PrzewodniczącyOKS-egze-mail obecnego przewodniczącego okręgowego Kolegium Sędziów, w którym zdawano egzamin
adres e-mail
22
e-PZTW
przyklad@przyklad.com
23
Data zdania egzaminu przez sędziego* To pole jest wymagane.Wpisz datę lub wybierz z kalendarza
D dzień, M miesiąc, R rok
Dzień
Miesiąc
Rok
24
Uzyskana klasa sędziowska* To pole jest wymagane.
klasa druga
klasa pierwsza
klasa związkowa
25
Data nadania licencji sędziegoWpisz datę lub wybierz z kalendarza
D dzień, M miesiąc, R rok
Dzień
Miesiąc
Rok
26
Nadany numer licencji
27
Prześlij zdjęcie* To pole jest wymagane.Prześlij swoje zdjęcie dobrej jakości. Zostanie ono użyte do wydania Twojej licencji. Zdjęcie powinno być bez nakrycia głowy, aktualne, kolorowe, wyraźne i wysokiej rozdzielczości, o wymiarach 35 mm x 45 mm.
Przeciągnij i upuść pliki tutaj
Wybierz pliki do przesłania
Maks. rozmiar pliku: 10.6MB
Zdjęcie legitymacyjne, do dowodu lub paszportu ( jpg, jpeg, png, gif). Wybierz i poczekaj, aż zdjęcie zostanie załadowane do pamięci.
Cancelof
28
Data złożenia wniosku* To pole jest wymagane.
Data
Dzień
Miesiąc
Rok
29
Oświadczenia* To pole jest wymagane.Wyrażenie wszystkich poniższych zgód jest dobrowolne, lecz niezbędne do rozpatrzenia wniosku.
Niniejszym zobowiązuję się do wykonywania obowiązków sędziego sportowego zgodnie z regulaminami sportowymi Polskiego Związku Towarzystw Wioślarskich oraz Regulaminem Kolegium Sędziów
Oświadczam, że nie zostałem pozbawiony licencji sędziego wioślarstwa z powodu dyskwalifikacji dożywotniej
Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych
Oświadczam, że korzystam z pełni praw publicznych
Oświadczam, że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są prawdziwe
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym wizerunku (jeśli wymagany), zawartych w niniejszym wniosku, przez Polski Związek Towarzystw Wioślarskich z siedzibą w Warszawie, ul. Kopernika 30/406, jako administratora danych, w celu realizacji zadań statutowych związanych z procesem licencyjnym. Wyrażenie zgody jest dobrowolne, lecz niezbędne do rozpatrzenia wniosku. Przysługuje mi prawo dostępu do danych, ich poprawiania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia danych oraz cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Podstawą przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. a RODO oraz ustawa z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. 2018 poz. 1000).
Should be Empty: