Ser completado por el padre/cuidador

Muchos niños experimentan eventos estresantes en la vida que pueden afectar su salud y bienestar. Los resultados de este cuestionario ayudarán al médico de su hijo a evaluar su salud y determinar la orientación a seguir. Por favor, lea las declaraciones a continuación. Cuente el número de declaraciones que se aplican a su hijo y escriba el número total en el cuadro proporcionado.

Por favor, NO marque ni indiques qué  declaraciones específicas se aplican a usted. 

Sección 1. Desde que naciste hasta hoy …

▪ Tus padres o tutores se separaron o divorciaron
▪ Vivías con un miembro del hogar que cumplió condena en la cárcel o prisión
▪ Vivías con un miembro del hogar que estaba deprimido, mentalmente enfermo o intento de suicidio
▪ Vistes u oíste a los miembros del hogar lastimarse o amenazar con lastimarse mutuamente
▪ Un miembro del hogar te insultó, humilló o abatió de una manera que te asustó O un miembro del hogar actuó de una manera que hizo que tuvieras miedo de que pudieras ser herido físicamente
▪ Alguien tocó tus partes privadas o te pidió que tocara sus partes privadas de una manera sexual
▪ Más de una vez, se quedó sin comida, ropa, un lugar para vivir, o no tenía a nadie que lo protegiera
▪ Alguien te empujó, agarró, abofeteó o lanzó algo O fuiste golpeado tan fuertemente que te lesionó o tenías marcas
▪ Vivías con alguien que tenía un problema con el consumo de alcohol o drogas
▪ A menudo te sentías sin apoyo, sin amor y / o desprotegido

Sección 2. Desde que naciste hasta hoy …

▪ Ha experimentado o ha sido testigo de alguna violencia mientras viajaba a los Estados Unidos
▪ Ha vivido con un padre, tutor o familiar cercano que murió
▪ Ha tenido miedo de que los miembros de la familia sean deportados o fue separado de cualquier miembro de la familia debido a deportación
▪ Algún miembro de la familia, ha tenido alguna afección médica potencialmente mortal
▪ Ha sido intimidado o testigo de violencia en el vecindario o en su escuela, actual
vecindario o en su país de origen
▪ Ha sido maltratado debido a su raza, orientación sexual, lugar de nacimiento, discapacidad, religión o estado migratorio