ANAMNESE NUTRICIONAL
Jair Eduardo - CRN9 28767
Nome Completo:
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Data de Nascimento
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Ocupação/Trabalho/Profissão e a carga horária:
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Sexo
*
Feminino
Masculino
Idade
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Altura
*
Peso atual:
*
Objetivo da consulta:
*
Dificuldades referentes à sua alimentação (Qual a sua maior dificuldade?):
*
HÁBITOS DE VIDA
Restrição Alimentar
*
Vegetariano
Vegano
Não
Alergia ou Intolerância?
*
Sim
Não
Qual (is)?
*
Apetite
*
Normal
Aumentado
Diminuído
Mastigação
*
Normal
Rápida
Lenta
Ingestão Hídrica
*
Menos de 1 litro/dia
De 1 a 2 litros/dia
Mais de 2 litros/dia
Faz alguma refeição habitual fora de casa?
*
Sim
Não
Ás vezes
Quantas vezes por semana?
*
De 1 a 3 vezes
De 5 a 7 vezes
Quais Refeições?
*
Café da manhã
Almoço
Jantar
Consome bebidas alcóolicas?
*
Sim
Não
Eventualmente
Com qual frequência?
*
Todos os dias
Finais de semana
Socialmente
Qual (is)?
*
Fumante?
*
Sim
Não
Hábitos do sono
*
Dorme bem (7 a 9 horas por noite)
Dorme mal (menos de 7 horas por noite)
DADOS CLÍNICOS
Hábito Urinário:
*
1
2
3
4
5
6
7
8
Hábito Intestinal:
*
1
2
3
4
5
6
7
Patologias/Doenças em tratamento atualmente?
*
Hipertensão
Diabetes
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Renal
Cardíaco
Câncer
Dislipidemia
Osteoporose
Gastrite
Bronquite
Rinite
Circulatório
Enxaqueca
NÃO
OUTROS
Qual (is)?
*
Patologias de Antecedentes Familiares:
*
Hipertensão
Diabetes
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Renal
Cardíaco
Câncer
Dislipidemia
Osteoporose
Gastrite
Bronquite
Rinite
Circulatório
Enxaqueca
NÃO
OUTROS
Sinais e sintomas, você possui algum desses?
*
Ansiedade
Depressão
Irritabilidade
Fadiga
Falta de memória e concentração
Dores do corpo
Pele oleosa
Queda de cabelo
Unhas fracas e quebradiças
Má circulação
Indigestão
Refluxo, azia
OUTROS
NÃO
Faz uso de medicamento controlado para algum desses ou outros sintomas? Quais medicamentos?
*
Período Menstrual
*
Fluxo Normal
Fluxo Intenso
Menopausa
Não se aplica
Quantos dias?
*
TPM
*
Forte
Fraca
Média
Não se aplica
Usa anticoncepcional?
*
EXERCÍCIOS FÍSICOS
Tipo de exercício físico:
*
Horário:
*
Frequência:
*
Tempo (Duração):
*
QUESTIONÁRIO ALIMENTAR
Descreva com bastante detalhes!
O que você costuma comer no seu CAFÉ DA MANHÃ?
*
O que você costuma comer no seu ALMOÇO?
*
O que você costuma comer no seu LANCHE DA TARDE?
*
O que você costuma comer na sua JANTA?
*
Liste aqui alimentos que você não abre mão:
*
Liste aqui alimentos que você NÃO GOSTA:
*
No seu fim de semana, o que você costuma consumir?
*
Agendamento
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