La Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo a través de su Programa Institucional de Atención Psicológica establece que el estudiante que solicite o requiera una intervención psicológica pueda acceder a dicho servicio conscientemente informado de las estrategias, cuestionarios diagnósticos, pruebas y técnicas aplicadas que contribuyen a mejorar su bienestar emocional general; además de la confidencialidad de sus datos.
En función de lo expuesto, Yo alumno(a) * * de *años de edad, inscrito(a) en la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo, en el (la) Instituto/Escuela * del programa educativo de *, con número de cuenta. semestre * y grupo * sin presión alguna acepto la atención psicológica, la cuál será efectuada por el (la) psicólogo (a) de acuerdo a su perfil profesional y a los principios éticos que rigen la práctica psicológica con base en el Código Ético del Psicólogo.
Para ello he sido informado (a) que la intervención psicológica tiene por objeto mi bienestar para poder desarrollar habilidades que permitan lograr una estabilidad en mis esferas de vida, reconociendo que para el logro de esto, mi compromiso debe verse reflejado en la asistencia regular, puntualidad, cumplimiento de los ejercicios terapéuticos sugeridos y mi participación activa. En caso de no poder asistir a la cita avisar con 24 horas de antelación y reprogramar mi cita.
Acepto, durante la atención que se me otorgue, la aplicación de técnicas, cuestionarios diagnósticos y pruebas psicológicas en caso de ser necesarias, tomando en cuenta la discreción y confidencialidad con que se manejan mis resultados, excepto cuando se juzgue con base en una evidencia particular o informe, que esté involucrado en un acto criminal o tenga probabilidades de dañarme a mí mismo(a), o a algún tercero. Así mismo, acepto que mis padres, tutores legales o alguna autoridad educativa sean informados en caso de que las circunstancias de mi estado emocional requieran de un tipo de atención especializada o que esté en riesgo mi integridad física, emocional o la de terceros. Además, reconozco que la información obtenida durante las sesiones de atención psicológica puede ser significativa desde un punto de vista profesional y/o educativo y por ello la información puede ser utilizada como recurso para algún propósito educativo o de investigación razonable cuidando todos los datos de confidencialidad.
He sido plenamente informado(a) del derecho a abandonar el proceso de atención psicológica en cualquier momento sin perjuicio para mí, así como de la autorización que otorga el contenido de esta carta, señalando la importancia de la aceptación de la misma.
Tulancingo de Bravo, Hidalgo.
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