Questionnaire Mutuelle Santé

1
Vous êtes:* Ce champ est obligatoire.
Salarié ou Chômeur
Travailleur Non Salarié
Fonctionnaire
Retraité-Senior
2
Votre Nom* Ce champ est obligatoire.
Prénom
Nom de famille
3
Votre date de naissance* Ce champ est obligatoire.
Jour
Mois
Année
4
Avez-vous une assurance santé depuis plus d'un an?* Ce champ est obligatoire.
OUINON
5
Montant de votre mutuelle santé actuelle
6
Qui souhaitez vous assurer?* Ce champ est obligatoire.
Moi
Moi et Mon conjoint
Moi et Mes enfants
Moi, Mon conjoint et Mes enfants
7
Date de naissance de votre conjoint(e)* Ce champ est obligatoire.
Jour
Mois
Année
8
Régime obligatoire de votre conjoint(e)* Ce champ est obligatoire.
Sécurité sociale
Travailleur Non Salarié
Régime Agricole
Alsace Moselle
9
Combien d'enfants souhaitez vous couvrir?* Ce champ est obligatoire.
1
2
3
4
10
Date de naissance de vos enfantsjj/mm/aaaa
ENFANT 1
ENFANT 2
ENFANT 3
ENFANT 4
11
Code Postal* Ce champ est obligatoire.
12
Email* Ce champ est obligatoire.
exemple@exemple.com
13
Numéro de téléphone* Ce champ est obligatoire.
14
HOSPITALISATION* Ce champ est obligatoire.
Pas sujet(te) à hospitalisation
Je souhaite une couverture avec options (chambre individuelle, accompagnateur...)
Malheureusement...
15
SOINS COURANTS* Ce champ est obligatoire.consultations médicales (généralistes et spécialistes)
Uniquement pour un contrôle
Suivi régulier
Visites fréquentes chez le Doc!
16
OPTIQUE* Ce champ est obligatoire.
Pas concerné(e)
Je porte des lunettes
Je porte lunettes et lentilles
17
AUDITION* Ce champ est obligatoire.
Tout va bien à ce niveau!
Je porte un appareil auditif ou prothèse médical
18
DENTAIRE* Ce champ est obligatoire.
Uniquement pour un contrôle
Besoin moyen, remboursé par mon assurance maladie
Besoin de prothèse dentaire, en orthodontie ou parodontologie
19
MEDECINES DOUCES
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Aucun besoin en ostéopathie, acupuncture, homéopathie, cure thermale, pédicure, podologue ...
J'ai un besoin modéré en ostéopathie, acupuncture, homéopathie, cure thermale, pédicure, podologue ...
J'ai un besoin fréquent en ostéopathie, acupuncture, homéopathie, cure thermale, pédicure, podologue ...
20
* Ce champ est obligatoire.
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21
Confirmez que vous n'êtes pas un robot:* Ce champ est obligatoire.Veuillez cocher la case ci-dessous
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