Glasskadeanmälan Vimmerby

Förenklad skadeanmälan för bilglas
Registreringsnummer:*
Bilägarens namn*
Bilägarens Person / Org.nr
12 siffror
Försäkringsbolag*
Telefonnummer:*
Telefonnummer
Mejl:
exempel@exempel.se
Mätarställning
Vänligen läs av mätarställning från bilen!
Bilmodell*
Skadedatum*

ÅrMånadDag
Datum
Skadeplats*
Skadeorsak:*

StenskottInbrottSkadegörelseAnnat
Moms redovisningsskyldig "Ägs bilen av ett företag"?*

JaNej
Vilket glas är trasig?*

VindutaBakrutaSidoruta
Ange skadans placering*
Vill du ta del av våra senaste kampanjer? För att bli uppdaterad behöver du godkänna att vi skickar e-post och sms med våra senaste kampanjer till dig. Svara med Ja eller med Nej:*

JaNej
Övriga upplysningar:
Extra val - markera önskade*

påfyllning av spolarvätska Fast pris 89:-Nya torkarblad Fast pris 500:-Inget av ovanstående
Härmed intygas riktigheten av ovanstaede uppgifter samt att försäkringen omfattar glasruteskada och att premien var betald vid skadetillfället. Godtar Försäkringsbolaget inte skadan som försäkringsgrundande är fordonsägaren alltid betalningsskyldig.
Försäkringstagarens underskrift: *

Rensa
Datum*

ÅrMånadDag
Datum
Timme Protokoll
Should be Empty: