2025_Registrácia do multidisciplinárneho programu

Registrácia do multidisciplinárneho programu Chuť žiť na rok 2025
Formulár vypĺňam*

za sebaza svoje dieťaza svojho partnera / partnerkuiné
Vek osoby, ktorá potrebuje pomoc*

menej ako 18 rokovviac ako 18 rokov
Meno a priezvisko osoby, ktorá potrebuje pomoc*

MenoPriezvisko
Meno a priezvisko zákonného zástupcu*

MenoPriezvisko
E-mailová adresa*
Pre správnosť údajov si email 2-krát prečítaj :-)
E-mailová adresa zákonného zástupcu*
Pre správnosť údajov si email 2-krát prečítaj :-)
Číslo, na ktorom Vás zastihneme*
+421 9XX XXX XXX
Číslo na zákonného zástupcu*
+421 9XX XXX XXX
Vek:*

do 11 rokov12 - 15 rokov vrátane16 – 19 rokov vrátane20 – 25 rokov vrátane26 – 30 rokov vrátane26 – 30 rokov vrátane36 - 40 rokov vratane41+ rokov
Kraj, v ktorom žijete (aktuálny pobyt, nie trvalé bydlisko - pokiaľ sa líši):*

Bratislavský krajTrnavský krajTrenčiansky krajNitriansky krajŽilinský krajBanskobystrický krajPrešovský krajKošický kraj
Okres, v ktorom žijete*
Mesto, v ktorom žijete*
Aby sme vedeli odhadnúť frekvenciu osobných stretnutí
Máte oficiálnu diagnózu na spektre porúch príjmu potravy?*

Áno, bol/a som diagnostikovaná psychiatromNie, ale myslím si, že mám symptómyMoje dieťa bolo diagnostikované
Aké ochorenie máte?*

Mentálna anorexiaMentálna bulímiaZáchvatové prejedanie (Binge Eating Disorder)Nešpecifické poruchy príjmu potravyOrtorexia (prejavujem symptómy, bez oficiálnej diagnózy)Bigorexia (prejavujem symptómy, bez oficiálnej diagnózy)Iné
Navštevujete psychiatra/psychiatričku?*

ÁnoNie
Máte v súčasnosti psychologičku/psychológa (psychoterapeuta - mimo Chuť žiť)?*

ÁnoNie
Navštevujete nutričného špecialistu/špecialistku (mimo Chuť žiť)?*

ÁnoNie
Môžete dochádzať pravidelne na osobné stretnutia?*

Áno, môžem pravidelne podľa potrebyÁno, môžem, ale preferoval/a by som kombináciu osobne/onlineMôžem len v minimálnej frekvencii
Ktorú formu programu preferujete?*

Základný tím odborníkov (psychologička a nutričná špecialistka)Komplexný tím odborníkov (psychologička, nutričná špecialistka a peer konzultantka)
Poplatok za komplexný multidisciplinárny program je 240€/mesiac (360€/6 týždňovy blok). Poplatok za základny multidisciplinárny program je 200€/mesiac (300€/6 týždňový blok). Pokiaľ si program nemožete dovoliť ale potrebujete ho, prosím, nenechajte sa odradiť a zanechajte nám správu.
Nemôžem si program dovoliť, ale potrebujem ho:
Priblížte nám, prosím, Vašu aktuálnu situáciu.
Ako dlho sa liečite?*

Menej ako rok1 - 2 roky2 - 5 rokov5 - 10 rokovViac ako 10 rokov
Čo najpodrobnejšie popíšte Váš problém*
Buďte špecifický a nehanbite sa povedať, čo Vás trápi. Budeme Vám vedieť čo najlepšie pomôcť.
Využívate/využívali ste nejaké ďalšie služby Chuť žiť?*

StacionáreNutričné poradenstvoPravidelné psychologické poradenstvo - sedeniaTerapeutickú skupinuLiečebno-vzdelávací programKomunituNevyužívam iné služby
Odkiaľ ste sa o nás dozvedeli?*

OdborníkRodičKamarátFacebookInstagramGoogle - vyhľadávanie
Should be Empty:

Registrácia do multidisciplinárneho programu Chuť žiť na rok 2025