Aplicación para Pacientes Nuevos - Hojita Verde
Sólo personas mayores de 21 años pueden llenar este formulario y aplicar para una licencia de cannabis medicinal. Para licencias a menores de 21 años, debe contactar directamente a info@cannafacilitator.com
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Marrón
Azul
Verdes
Hazel
Negros
Estatura
en pies y pulgadas
Peso
en libras
Quiero aplicar para
Certificación de Paciente Nuevo
Renovación Licencia Vencida
Turismo Médico
¿Eres mayor de 21 años? (Para certificar a menores, deben comunicarse directamente con nosotros a cannafacilitator@gmail.com)
*
Sí
Condiciones de salud por las cuales se puede certificar
Alzheimer
Anorexia
Artritis
Autismo
Depresión
Epilepsia
Fibromialgia
Glaucoma
Hepatitis C
Insomnio
Migraña
Lesión en el Cordón Espinal
Desórden de Ansiedad
Neuropatía Periferal
Parkinson
PTSD
SIDA
Trastorno Bipolar
Otra condición que cause caquexia, dolor crónico, náuseas severas o espasmos musculares persistentes
Enfermedad degenerativa (Esclerosis Lateral Amiotrófica y Esclerosis Múltiple)
Enfermedad incurable y avanzada que requiere cuidado paliativo
Cáncer y tratamiento de quimioterapia para el Cáncer
Desorden relacionado al VIH positivo
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
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Por favor, provee una identificación válida con Foto (pasaporte, licencia de conducir, Real ID. La Tarjeta electoral NO es válida.)
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Por favor, provee una foto de cara con fondo blanco (puede ser tomada con tu celular, no debe tener espejuelos, sombreros, o algún articulo sobre su cabeza o alrededor de su cara)
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Por favor, provee foto de evidencia médica (MRI, Labs, Receta, medicamentos recetados, Diagnóstico, recomendación médica previa de Cannabis, entre otros)
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¿Fuiste referido por algún Dispensario de Cannabis Medicinal?
Sí
No
Código de dispensario (a donde llegaría su licencia de paciente una vez impresa).
Hojita Verde en Rexville, Bayamón
Hojita Verde en Carolina
Hojita Verde en Vega Alta
Hojita Verde en Ave. Betances, Bayamón
Other
Qué método de pago utilizaré?
Efectivo en Dispensario
Ath Móvil a negocio/ TuGestoraPR (poner su nombre completo en mensaje)
Paypal: tugestorapr1@gmail.com
Tarjeta de Crédito en este formulario.
Other
Evidencia de Pago: Incluir Foto o screenshot de recibo pagos dispensario Bleaf, Ath móvil o Paypal
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¿Certifica que la información antes provista es COMPLETA y CORRECTA y Acepta establecer una relación médico-paciente de buena fé con el/la doctor/a.
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Sí, certifico que la información antes provista es COMPLETA y CORRECTA.
Sí, acepto establecer una relación médico-paciente de buena fé con el/la doctor/a.
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Mis Productos - *SOLO SELECCIONR PARA PAGOS CON TARJETA DE CRÉDITO
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Certificación Paciente Nuevo y Renovación
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Detalles de la Tarjeta de Crédito
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Expiración Tarjeta
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