Nom :
*
Né(e) le :
*
/
/
Téléphone :
*
Format: 00 00 00 00 00.
Adresse :
*
Code postal :
*
Ville :
*
Email
*
Nbre d'enfant(s) :
*
Veuillez sélectionner
0
1
2
3
4
5
plus...
Profession :
*
Injections COVID (vaccin - nbre de doses)
*
Veuillez sélectionner
0
1
2
3
4
5 ou +
Cochez si OUI :
Diabète
Hypertension
Cholestérol
Antécédents médicaux :
*
Plaintes principales
*
Autres :
Médicaments :
Sommeil :
*
( Réveils fréquents - à quelle heure - difficultés pour s’endormir - insomnie - cauchemars - RAS - autres … )
Chaleur :
*
( Soif - sueur - bouffées de chaleur - RAS - autres … )
Froid :
*
( Frileux (se) - besoin de couvrir la gorge - le dos - RAS - autres… )
Respiration :
*
( Palpitations - oppression - RAS - autres… )
Digestion :
*
( distension abdominale - ballonnements - gaz - rots - remontées gastriques - rétention de nourriture - RAS - autres…)
Selles :
*
( Constipation - diarrhée - selles molles - RAS - autres… )
Urines :
*
( Claires - foncées - malodorantes - fréquentes - peu - difficultés à retenir - RAS - autres… )
Crampes :
*
( Jambes - mollets - mains - pieds - estomac - RAS - autres… )
Mains :
*
( fourmillements - froides - chaudes - gonflement - RAS - autres... )
Pieds :
*
( fourmillements - froides - chaudes - gonflement - RAS - autres... )
Ongles :
*
( cassants - mous - RAS - autres... )
Peau :
*
( sèche - grasse - sueurs - eczéma - boutons - RAS - autres... )
Yeux :
*
( larmoyants - secs - tendus - RAS - autres... )
Gorge :
*
( glaires - démangeaisons - sèche - RAS - autres... )
Nez :
*
( bouché - coule - RAS - autres... )
Céphalée :
*
Acouphènes :
*
Allergie :
*
Douleurs :
*
Etat psychique :
*
( tristesse - euphorique - instable - colère - nervosité - déprime - RAS - autres... )
Etat physique :
*
CLIQUEZ ICI pour envoyer votre formulaire...
Should be Empty: