Monkeypox Vaccine Registration

حرصاً على صحة وسلامة المجتمع، وضمن الإجراءات الاستباقية والاحترازية للتصدّي لفيروس جدري القردة، تم فتح باب التسجيل المُسبق لجميع المواطنين والمقيمين للحصول على التطعيم الاختياري المضاد لفيروس جدري القردة

In the interest of the health and safety of all citizens and residents, and as part of the proactive and precautionary measures taken to combat the ‘Monkeypox virus’, pre-registration is now open for all citizens and residents wishing to receive the ‘Monkeypox’ vaccine voluntarily.
Full Name الاسم الكامل *
Full name as shown in the passport الاسم الكامل كما هو مبين في جواز السفر
ID Number رقم الهوية *
Sex الجنس *
Age العمر *
Nationality الجنسية *
Contact Number رقم التواصل *
Email Address البريد الإلكتروني *
example@example.com
Address العنوان
Flat or House or Building Number رقم الشقة أو المنزل أو المبنى
Road Number رقم الطريق
Block Number رقم المجمع
City المدينة
هل كانت لديك حساسية (شديدة) لأي من اللقاحات؟| Did you have allergic reactions (severe allergy) to any vaccine? | *
(هل تم تشخيصك بأي مرض مزمن؟ (يرجى اختيار كل ما ينطبق | Have you been diagnosed with any chronic conditions? (Please check all that apply) *

No/ لا Liver diseases / أمراض الكبد Kidney diseases / أمراض الكلى Respiratory diseases / أمراض الجهاز التنفسي Cardiovascular diseases / أمراض القلب والأوعية الدموية Diabetes / مرض السكري Uncontrollable hypertension / ارتفاع ضغط الدم الذي لا يمكن السيطرة عليه Currently taking immunosuppressant medication / تناول الأدوية المثبطة للمناعة Cancer / السرطان HIV/Aids الإيدز Pregnant / حامل Immunocompromised / أمراض نقص المناعة Other/ أخرى
هل تتناول أي أدوية حاليا؟ يرجى التحديد| Are you currently taking any medication? Please specify *
Are you a health care worker? | هل انت من ضمن الطواقم الطبية ؟ *

Yes نعم No لا
Consent Form for JYNNEOS vaccine as authorized by the Kingdom of Bahrain for Emergency Use| استمارة الموافقة على أخذ لقاح JYNNEOS المصرح به من قبل مملكة البحرين للاستخدام الطارئ *
مع تقديم هذا الطلب، أقر بأن جميع المعلومات المدونة أعلاه صحيحة وكاملة

By submitting this application, I confirm that the information provided in it is true and complete.
:ملاحظة
الخطوات التي سيمر بها المستفيد من اللقاح

الجرعة الأولى من اللقاح
اليوم 0

الجرعة الثانية من اللقاح
اليوم 21

بدء تكوين الأجسام المضادة للفيروس في الجسم
اليوم 35

Note:

Vaccination steps

First dose of the vaccine
Day 0

Second dose of the vaccine
Day 21

Antibodies against the virus start to develop in the body
Day 35
Should be Empty: