Childhood Vaccine Event Registration - Tukwila School District

Vaccine Recipient's Name / Nombre del Paciente*

First Name / NombreMiddle Name / SegundoLast Name / Apellido

Date of Birth / Fecha de Nacimiento (mes/dia/año)*

Date

Gender / Sexo*

Address/Dirreción*

Street Address / Dirreción

Street Address Line 2 / Dirreción de calle linea 2

City / CiudadState

Zip Code / Codigo postal

Phone Number / Número de teléfono*

Race*

Causasian or White / BlancoAfrican-American or Black / AfroamericanoAsian / AsiaticoNative Hawaiian or Pacific Islander / Nativo de Hawái/Isleña del PacificoAmerican Indian or Alaska Native / Nativo Americano/Nativo de AlaskaOther / Otro/a

Are you Hispanic or Latino? / Hispano o Latino? *

Do you have medical insurance coverage? (PLEASE ENTER INSURANCE INFORMATION BELOW) / ¿Este paciente tiene seguro médico?*

Insurance Company / ¿cuál es la compañía de seguros?

(Example: Premera Blue Cross Blue Shield, Regence Blue Cross, Molina, United Healthcare)

Insurance ID Number / Número de identificación del seguro médico

Please include certain letters/prefix, if available (Example: MSJ12345678)

Take Photo of the Front of the Insurance Card / Capture el FRENTE de la tarjeta

Take Photo of the Back of the Insurance Card / Capture la PARTE POSTERIOR de la tarjeta

PATIENT REGISTRATION / REGISTRO DE PACIENTES

I have completed the Patient Registration Form and certify that the information is true and accurate to the best of my knowledge at the time of completion. I consent to receive a phone call or text message from Stepping Stone Pediatrics to verify information. I give Stepping Stone Pediatrics a permission to retrieve my child's immunization history from appropriate source.

He completado el Formulario de registro del paciente y certifico que la información es verdadera y precisa según mi leal saber y entender en el momento de completarlo. Doy mi consentimiento para recibir una llamada telefónica o un mensaje de texto de Stepping Stone Pediatrics para verificar la información. Doy permiso a Stepping Stone Pediatrics para recuperar el historial de vacunación de mi hijo de la fuente apropiada.

AUTHORIZATION TO RELEASE INFORMATION / AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN

I hereby authorize Stepping Stone Pediatrics to release any information that it, in its sole discretion, deems necessary for medical care or for any part of processing a claim for medical services rendered.

Por la presente autorizo a Stepping Stone Pediatrics a divulgar toda la información que, a su exclusivo criterio, considere necesaria para la atención médica o para cualquier parte del procesamiento de una reclamación por servicios médicos prestados.

ASSIGNMENT OF INSURANCE BENEFITS / ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DEL SEGURO

I hereby authorize direct payment of medical and surgical benefits to Stepping Stone Pediatrics for medical services rendered by any of the above.

Por la presente autorizo el pago directo de beneficios médicos y quirúrgicos a Stepping Stone Pediatrics por los servicios médicos prestados por cualquiera de los anteriores.

RECEIPT OF NOTICE OF PRIVACY RIGHTS / RECIBO DE AVISO DE DERECHOS DE PRIVACIDAD

I acknowledge that the Notice of Privacy Practices for Stepping Stone Pediatrics was made available for me to read and its provisions apply to all members of my family who seek medical care with Stepping Stone Pediatrics.

Reconozco que el Aviso de prácticas de privacidad para Stepping Stone Pediatrics se puso a mi disposición para leer y sus disposiciones se aplican a todos los miembros de mi familia que buscan atención médica con Stepping Stone Pediatrics.

I have acknowledged receipt of the registration form and have read and agree to all of the above terms / He acusado recibo del formulario de registro del paciente, he leído y acepto todos los términos anteriores.*

Parent or Guardian's Name / Nombre del Padre*

First Name / NombreMiddle Name / SegundoLast Name / Apellido

Date / Fecha*

Date

Childhood & Adolescent Vaccine Registration Form / Registracion de Vacunas Para Niños y Adolescentes