• Automotores

    Formulario Denuncia de Siniestro (Anexo 1) C.U.I.T.:30-30708127155-1

  • 1- Fecha del siniestro

  • Fecha y hora:
     - -

  • 2- Lugar del siniestro

  • KM. Nº:
  • Semáforo:
  • ¿Funciona?:

  • 3- Datos del conductor del vehículo asegurado

  • Format: (00) 0000-0000.
  • Examen de alcoholemia:
  • Es el propio asegurado:

  • 4- Datos del asegurado

  • Format: (00) 0000-0000.

  • 5- Datos del vehículo del asegurado

  • Cobertura afectada:

  • 6- Datos del otro vehículo (1)

  • Format: (00) 0000-0000.
  • Sexo:
  • Format: (00) 0000-0000.

  • 7- Datos del otro vehículo (2)

  • Format: (00) 0000-0000.
  • Format: (00) 0000-0000.

  • 8- Daños materiales a cosas

  • Format: (00) 0000-0000.

  • 9- Características del siniestro

  • Tipo de accidente:
  • Colisión con:

  • 10- Datos del denunciante

  • ¿Es el conductor o asegurado?
  • Format: (00) 0000-0000.

  • 11- Los datos y demás referencias que se consigan tienen carácter de declaración jurada

  • Fecha:*
     - -

  • IMPORTANTE:

    La recepción del presente no implica conformidad.

  • Should be Empty: