Bienvenida a Método Comparto
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Nombre
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Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
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Día
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Mes
Año
Fecha de nacimiento
Correo
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ejemplo@ejemplo.com
Dirección
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Nombre de la calle
Barrio/ Lote
Ciudad
Provincia
Código Postal
Número de teléfono
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Ej. (011) 6787-0000
¿Trabajás actualmente?
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Sí
No
En caso de trabajar, seleccioná la opción que corresponda
Emprendimiento Propio
Actividad Profesional
En relación de dependencia con horarios flexibles
En relación de dependencia con horario fijo (mañana)
En relación de dependencia con horario fijo (tarde)
En relación de dependencia con horario fijo (jornada completa)
Otro
¿Estás Embarazada?
*
Sí
No
Fecha probable de parto
-
Día
-
Mes
Año
¿Cuál es el nombre de tu Obstetra o ginecólogo?
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¿Tenés algún miedo, preocupación o duda en este embarazo?
¿Estás viviendo alguna situación de estrés actualmente?
¿Tenés hijos? ¿Cuántos?
*
No tengo, es mi primer embarazo
1
2
3
4
5
¿Qué edades tienen tus hijos?
Edad
Hijo 1
Hijo 2
Hijo 3
Hijo 4
Hijo 5
¿Tuviste tus hijos con la misma pareja?
Sí
No
¿Perdiste algún embarazo?
*
Sí
No
En caso de haber perdido embarazos, por favor indicá la cantidad en el trimestre que corresponda
Cantidad
En el primer trimestre
En el segundo trimestre
En el tercer trimestre
¿Tus padres viven?
*
Sí, los dos
Sólo mi mamá
Sólo mi papá
Ambos fallecieron
¿Alguna otra situación de duelo que quieras comentarnos? (pérdida, enfermedad, divorcio, discapacidad, etc).
¿Cómo conociste Método Comparto?
Por las Redes Sociales
Me lo recomendó una amiga/o
Por sugerencia de un profesional
Otro
¿Qué servicio de Método Comparto contrataste? (Podés seleccionar todas las opciones que quieras)
*
Parto y Movimiento 1
Parto y Movimiento 2
Hipnoparto
Masaje Infantil
Piso Pélvico
7 Chakras
Alimentación Complementaria
Yoga preparto
Yoga posparto
Listening Mothers
10 pasos del Mindfulness
Crianza circular
RCP & Accidentes en el hogar
Charlas Embarazo (Dr. Diego Halle)
Charlas Crianza - Niñez (Dra. Carolina Jaeggli)
Charla Lactancia
Mindfulness en la crianza
Masajes
Osteopatía
Drenaje Linfático
Neo Canto - CompArt
Neo Teatro - CompArt
Mom Up - CompArt
Te esperamos cantando - CompArt
Te esperamos bailando - CompArt
Ninguno, deseo tener una entrevista presencial para que me asesoren
Otro
¿Qué expectativas tenés con respecto a los servicios de Método Comparto?
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