SBSPT Intake Questionnaire

SBSPT NEW CLIENT INTAKE QUESTIONNAIRE / SBSPT CUESTIONARIO DE ADMISIÓN DE NUEVOS CLIENTES
CHILD'S IDENTIFYING INFORMATION / INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO
CHILD'S NAME / NOMBRE DEL NINO*

First NameLast Name
CHILD'S DATE OF BIRTH / FECHA DE NACIMIENTO*

MonthDayYear
Date
PARENT/GUARDIAN/CAREGIVER CONTACT INFORMATION / INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL PADRE/TUTOR/CUIDADOR
Name / Nombre de padre o tutor*

First NameLast Name
Relationship to Child / Relacion con el niño*
Address / Dirección*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Cell Phone Number / Número de Celular*
This number must be a cell phone number as it will be used to send appointment reminders / tiene que ser celular para llamadas de recordatorio de citas
Home Phone Number/Landline / Número de teléfono de casa
Please enter a valid phone number.
Email / Correo electrónico*
A copy of this release will be emailed to you. If you do not have an email address, please enter admin@sbsptinc.org and a copy will be mailed to your address on file. Thank you.
FAMILY INFORMATION / INFORMACIÓN FAMILIAR
List names and ages of children in the family / Lista de nombres y los edades de niños y niñas en la familia
Please leave blank if not applicable.

DIAGNOSIS / DIAGNOSTICO

If your child does not have a specific diagnosis, skip this section and click NEXT. / Si no hay ninguno omita esta sección. Haz clic "NEXT"
Diagnosis / Diagnostico
Date of Diagnosis / Fecha de Diagnostico

MonthDayYear
Date
Diagnosed By / Quien lo Diagnostico?
Physicians/Medical Professional's Name
Add any other additional information relating Diagnosis here / Escriba cualquier información adicional aquí

PHYSICIAN / DOCTOR
Physician's Name / Nombre de Doctor
Specialty / Especialidad
Phone Number / Número de teléfono

PRENATAL AND BIRTH HISTORY / HISTORIA PRENATAL Y DE NACIMIENTO
Mother's Age at Birth of Child / Edad de la madre al parto
If unknown, leave blank.
Father's Age at Birth of Child / Edad del padre al parto
If unknown, leave blank.
Was the mother ill during pregnancy? If yes, please explain and give prenatal months / La madre estuvo enferma durante el embarazo? En caso afirmativo, explique y proporcione los meses prenatales.
ANSWER ALL THE FOLLOWING THAT APPLY TO THE MOTHER / RESPONDA TODAS LAS SIGUIENTES QUE APLICAN A LA MADRE
PROLONGED LABOR / PARTO PROLONGADO

YES / SINO
If "yes" to prolonged labor, what was the length? / Si respondió "sí" al trabajo de parto prolongado, ¿cuál fue la duración?
MEDICATION DURING LABOR? / MEDICAMENTO DURANTE EL PARTO?

YES / SINO
If "yes" to medication during labor, what medications were given and for what reason? / Si respondió "sí" a la medicación durante el trabajo de parto, ¿qué medicamentos se administraron y por qué razón?
BIRTH TYPE / TIPO DE NACIMIENTO

Vaginal Birth (Parto Vaginal)Emergency C-Section (Cesárea de emergencia)Planned C-Section (Cesárea planificada)
If you answered "Emergency C-Section," what was the reason/complication? / Si fue Cesárea de Emergencia, explicar
PREGNANCY TERM / TERMINO DE EMBARAZO

Full Term (Full Term is considered 37 weeks) / Termino Completo (37 semanas)Premature / Prematuro
If you answered "premature," at how many weeks was the baby born? / Si fue prematuro, explicar. ¿A las cuantas semanas nació el bebé?
How many days was the parent's stay in the hospital? / Cuántos días duraron los padres en el hospital?
What was the baby's birth weight (if known)? / Cuánto peso el bebe al nacer?
In pounds (lbs) and ounces (oz).
What was the baby's birth length (if known)? / Cuánto midió el bebe al nacer (pulgadas)?
In inches
What was the baby's APGAR score (if known)? / Cuál fue la puntuación APGAR del bebe (si se conoce)?

MEDICAL HISTORY / HISTORIAL MEDICO
Allergies? If there are none, please indicate NONE. Do not leave blank! / Alergias? Si no hay, indique NINGUNA. No lo deje en blanco.*
Does your child take any medications? If yes, which ones and what is the reason for taking them? / Su hijo toma medicamentos? Si afirmativo, cuáles y cuál es la razón para tomarlos?

OTHER INFORMATION / OTRA INFORMACIÓN
Is your child receiving any other services? Indicate them below. Include if it was previous or current AND frequency of service. / Su hijo recibe otros servicios? Indique si fueron antes, ahora Y la frecuencia.
Are there any spiritual or religious variables that we need to be aware of that may impact treatment? / Existen razones espirituales o religiosas que debamos saber que pueden impactar el tratamiento?
Are there any cultural variables that we need to be aware of that may impact treatment? / Existen razones culturales que debemos saber que pueden impactar su tratamiento?
Are there any relevant legal issues of the client and/or family (ie. custody rights, foster care, etc.)? / Hay algún problema legal relevante y/o de familia (derechos de custodia, cuidado de crianza,etc. ?
Are you currently involved in community resources such as support groups, social services, school base service, etc. that you are currently utilizing for your child? / Está actualmente involucrado en recursos comunitarios como grupos de apoyo, servicios sociales, servicio de base escolar, etc., que está usando su hijo en este momento?

KAISER, EASTER SEALS, INSURANCE, PRIVATE PAY CLIENTS ONLY / KAISER, EASTER SEALS, ASEGURANZA, CLIENTES DE PAGO PRIVADO SOLAMENTE

If you are from Regional Center, please skip the following section / PARE AQUI SI USTED VIENE DEL CENTRO REGIONAL
What school does your child attend? What grade level is your child currently in? Does your child receive special services? / A que escuela va su hijo? En que grado esta? Su hijo recibe servicios especiales?
Does your child have an IEP? If yes, please upload a copy here. / Su hijo tiene un Programa Individualizado de Educación (IEP)? Si afirmativo, por favor de cargar una copia aqui

Cancelof
CLIENTS AGE 12 AND OLDER ONLY / CLIENTES EDAD 12 O MAYORES SOLAMENTE
Please indicate "Yes," "No," or "Do not want to disclose." Explain if necessary. / Por favor indique “Si” “No” o “No quiero contestar”. Explique si es necesario.
Has your child been exposed to Alcohol? Has your child been exposed to Nicotine? Has your child been exposed to illicit drugs? Explain if necessary. / Su hijo ha sido expuesto al alcohol? Su hijo ha sido expuesto a la nicotina? Su hijo ha sido expuesto a drogas ilícitas? Explique si es necesario.
Do you have any concerns regarding sexualized behavior? YES/NO/Do not want to disclose. Explain if necessary. If yes, have you reached out to a professional to address these concerns? Is this concern being addressed through therapeutic intervention? If so, how is your child responding? / Usted tiene preocupaciones de comportamiento sexualizado? Si es afirmativo, usted ha contactado a un profesional para que le ayuden con esto? Está recibiendo intervención terapéutica? Y si así es, como está respondiendo su hijo?
Do you have any concern regarding any behavioral health concerns, including self-injury or harm to others? YES/NO/Do not want to disclose. Explain if necessary. If yes, have you reached out to a professional to address these concerns? Is this concern being addressed through therapeutic intervention? If so, how is your child responding? / Usted tiene alguna inquietud con problemas de salud de conducta, como autolesiones o daño a otros? Si es afirmativo, usted ha contactado a un profesional para que le ayuden con esto? Está recibiendo intervención terapéutica? Y si así es, cómo está respondiendo su hijo?

This form was completed by / Este cuestionario fue llenado por*

First NameLast Name
Relationship to Child / Relación con el niño*
Signature / Firma*

Clear
Today's Date / Fecha de hoy*

MonthDayYear
Date
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SBSPT NEW CLIENT INTAKE QUESTIONNAIRE / SBSPT CUESTIONARIO DE ADMISIÓN DE NUEVOS CLIENTES

CHILD'S IDENTIFYING INFORMATION / INFORMACIÓN DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO

PARENT/GUARDIAN/CAREGIVER CONTACT INFORMATION / INFORMACIÓN DE CONTACTO DEL PADRE/TUTOR/CUIDADOR

FAMILY INFORMATION / INFORMACIÓN FAMILIAR

REFERRAL INFORMATION / INFORMACIÓN REFERENCIAL

DIAGNOSIS / DIAGNOSTICO

PHYSICIAN / DOCTOR

PRENATAL AND BIRTH HISTORY / HISTORIA PRENATAL Y DE NACIMIENTO

ANSWER ALL THE FOLLOWING THAT APPLY TO THE MOTHER / RESPONDA TODAS LAS SIGUIENTES QUE APLICAN A LA MADRE

NEONATAL HEALTH / SALUD NEONATAL

DEVELOPMENTAL HISTORY / HISTORIAL DE DESARROLLO

MEDICAL HISTORY / HISTORIAL MEDICO

ADAPTIVE EQUIPMENT / EQUIPO ADAPTIVO

OTHER INFORMATION / OTRA INFORMACIÓN

KAISER, EASTER SEALS, INSURANCE, PRIVATE PAY CLIENTS ONLY / KAISER, EASTER SEALS, ASEGURANZA, CLIENTES DE PAGO PRIVADO SOLAMENTE

CLIENTS AGE 12 AND OLDER ONLY / CLIENTES EDAD 12 O MAYORES SOLAMENTE

Please indicate "Yes," "No," or "Do not want to disclose." Explain if necessary. / Por favor indique “Si” “No” o “No quiero contestar”. Explique si es necesario.