Demande d'aide financière pour les athlètes
Renseignements sur l'athlète
Nom du demandeur
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Prénom
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Date de naissance
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Mois
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Date
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Autre
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Courriel
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exemple@exemple.com
Êtes-vous étudiant?
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Secondaire
Collégial
Universitaire
Occupez-vous actuellement un emploi?
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Profil Sportif
Sport(s) pratiqué(s)
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Catégorie dans laquelle évolue l'athlète (Ma suggestion: Sport dans laquelle vous évoluez)
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Historique de l'athlète
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Nom de la compétition
Lieu (Ville)
Année
Niveau de la compétition
Votre classement
1
Provincial
National
International
Autre
2
Provincial
National
International
Autre
3
Provincial
National
International
Autre
4
Provincial
National
International
Autre
5
Provincial
National
International
Autre
6
Provincial
National
International
Autre
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Renseignements sur la compétition
L'objet de cette demande de subvention
Nom de la compétition
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Discipline(s) sportive(s) pratiqué(s) par l'athlète
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Niveau de compétition
Veuillez sélectionner
Régional
Provincial
National
International
Lieu de la compétition
*
Date de la compétition
-
Mois
-
Jour
Année
Date
Informations supplémentaires
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Budget global demandé
À noter que les coûts peuvent être approximatifs. Au cas d'utilisation de ces services, nous exigeons à la fin de l'événement une preuve de paiement telle qu'un reçu, une inscription ou une confirmation du montant.
Type de dépenses
*
Coût
Frais d'inscription (par participant)
Frais d'entraîneur (si nécessaire)
Frais de service d'interprétation
Frais de transport
Frais d'hébergement
Autre frais (veuillez le spécifier)
Montant total d'aide financière demandé à l'ASSQ
*
Exemple: 100.00$
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Autorisations
Par la présente, nous acceptons que tous les nom, adresse postale et courriel, numéro de téléphone, date de naissance et activité pratiquée soient communiqués à l'Association sportive des Sourds du Québec (ASSQ).
*
Je m'engage à faire parvenir les résultats attestant que j'ai participé à une compétition sportive (régionale, provinciale, nationale ou internationale.)
Je m'engage à faire parvenir des photos ou des vidéos lors des activités à des fins publicitaires, de levées de fnds et de promotion. Le matériel utilisé demeurera à la propriété de l'ASSQ.
Je m'engage à faire parvenir un audiogramme comme preuve que j'ai une déficience auditive.
Je m'engage à fournir aux représentants de l'ASSQ toute l'information nécessaire dans ce formulaire. Si ma demande d'aide financière est acceptée, je m'engage à remplir les annexes et à fournir les documents nécessaires à l'analyse de la demande d'aide financière.
Signature d'un parent ou tuteur
Nom en lettres moulées
Nom complet
Date
Signature de l'athlète
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Nom en lettres moulées
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Nom complet
Date
Soumission
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