按比例收费折扣计划是一项联邦计划，允许KCS健康中心（“KCS”）对KCS项目范围内提供的所有服务的正常费用进行折扣。资格仅基于收入和家庭规模（*家庭/家庭规模 定义为居住在单个家庭住宅单元中的所有居民）。为了符合按比例收费标准的资格，你必须在第二次就诊前（第二次）或第二次就诊起六十（60）天内提供准确且可接受的 收入证明，并列出所有人员名单。如果没有提供文件，病人将承担100%的费用。第一次就诊将根据录取表上提供的信息（临时资格）实行荣誉制度。当家庭收入或家庭成员 数量发生变化时，你必须报告这些变化。信息必须每十二（12）个月更新一次，或者随着家庭收入或家庭规模的变化而更新。伪造此信息将导致按比例收费标准特权被没收，并可能因违反联邦法律而被解除该业务。有关可接受的收入和家庭规模证明形式的详细信息，请参阅《KCS的按比例收费折扣计划政策》。

*收入证明：确定资格的收入证明文件将要求患者提供以下其中一项。

1) 最新的 W-2（15 个月内）- 总收入（方框 1）

2) 最近的工资单（2 个月内）- 总收入，

3) 大多数当前纳税申报表 - 调整后的总收入（1040 和 1040SR 表格上的 AGI 第 11 行 - 2021/2022 纳税年度）（1040 或 1040SR 的 AGI 第 8b 行或 1040NR 的第 35 行 - 2021/2022 纳税年度）

4) 社会保障收入（或其他退休或退伍军人福利）的官方文件/信件，包括失业和子女抚养费、法院命令、福利检查、工人补偿检查等。

5) 来自父母或看护人的信函，来自伴侣或配偶的其他收入，雇主（如果患者未提交所得税申报表且未通过支票获得报酬）。

6) 自我声明（无法提供书面证明的患者必须提供签名的收入报表，以及他无法提供独立证明的原因）。