Fragebogen Kennenlerngespräch

1
Vollständiger Name* This field is required.
Vorname
Nachname
2
E-Mail* This field is required.
beispiel@beispiel.de
3
Geschlecht* This field is required.
weiblich
männlich
4
Geburtsdatum* This field is required.
Datum
Jahr
Monat
Tag
5
Bitte folgende Daten eintragen* This field is required.
Messdaten
Größe
Row 0, Spalte 0
Gewicht
Row 1, Spalte 0
Wunschgewicht
Row 2, Spalte 0
Größe
Gewicht
Wunschgewicht
Messdaten
Row 0, Spalte 0
Messdaten
Row 1, Spalte 0
Messdaten
Row 2, Spalte 0
1 of 3
6
Beschreibe mir bitte dein Anliegen so genau wie möglich. Worum geht es dir?* This field is required.
7
Welchen Wunschzustand würdest du gerne in der Zusammenarbeit mit mir erreichen? Also was genau wünschst du dir für eine Veränderung* This field is required.
8
Was ist das größte Hindernis, dass dich davon abhält, dein gewünschtes Ziel zu erreichen?* This field is required.
9
Wie gesund ernährst du dich? Bei einer Skala von 1-10: 1 = ganz schlecht / 10 = perfekt. Wo würdest du dich einordnen?* This field is required.
10
Nimmst du Medikamente ein? Wenn ja, welche?* This field is required.
11
Wie viele Stunden schläfst du nachts?* This field is required.
4 - 6
6- 8
8 - 10
10 - 12
weniger als 4
12
1 SUBJEKTIVE SCHLAFQUALITÄT* This field is required.
sehr gut
ziemlich gut
ziemlich schlecht
sehr schlecht
Wie würden Sie insgesamt die Qualität Ihres Schalfes während der letzten vier Wochen beurteilen?
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Row 0, Spalte 1
Row 0, Spalte 2
Row 0, Spalte 3
Wie würden Sie insgesamt die Qualität Ihres Schalfes während der letzten vier Wochen beurteilen?
sehr gut
Row 0, Spalte 0
ziemlich gut
Row 0, Spalte 1
ziemlich schlecht
Row 0, Spalte 2
sehr schlecht
Row 0, Spalte 3
13
7b TAGESMÜDIGKEIT* This field is required.
keine
kaum
etwas
große
B) Hatten Sie während der letzten vier Wochen Probleme mit genügend Schwung die üblichen Alltagsaufgaben zu erledigen?
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Row 0, Spalte 1
Row 0, Spalte 2
Row 0, Spalte 3
B) Hatten Sie während der letzten vier Wochen Probleme mit genügend Schwung die üblichen Alltagsaufgaben zu erledigen?
keine
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kaum
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etwas
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große
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14
Wie viele Stunden arbeitest du täglich?* This field is required.
4 - 6
6- 8
8 - 10
10 - 12
mehr als 12
weniger als 4
15
Wie viele Stunden davon kannst du immer 100% konzentriert und fokussiert arbeiten?* This field is required.
4 - 6
6- 8
8 - 10
10 - 12
mehr als 12
weniger als 4
16
Kommen bei dir folgende Symptome häufiger als 1x pro Woche vor?* This field is required.
Kopfschmerzen
Aufgebläht nach Mahlzeiten (speziell Zucker, Kohlenhydrate, Ballaststoffe, Hülsenfrüchte)
Würde morgens beim Wecker klingeln am liebsten die Schlummertaste drücken
Ab Nachmittag werde ich etwas träger und erschöpfter -> häufig nach dem Essen
Abends sind die Akkus einfach leer und ich bin erschöpft
Tagsüber fühle ich mich meist müde und erschöpft
Meine Konzentrationsfähigkeit lässt mit zunehmendem Arbeitstag mehr und mehr nach
Nach dem Mittagessen werde ich müde
Ich leide unter Blähungen / Völlegefühl / Verstopfungen / Durchfall - insbesondere bei Stress
Ich leide immer wieder unter einer verstopften Nase / verstopften Nebenhöhlen
Heißhunger auf Süßes
Ich trinke weniger als 1,5 Liter Wasser täglich
Meine Haut fühlt sich häufig trocken an und juckt
Nichts davon trifft auf mich zu
17
Hast du die finanziellen Ressourcen, um in ein Coaching / eine Zusammenarbeit zu investieren, WENN DAS, was ich anbiete, GENAU DAS ist, was du benötigst, um deine vorher genannten Probleme zu lösen ?* This field is required.
Ja, ich habe die finanziellen Mittel, um in meine Gesundheit zu investieren
Nein, ich kann zur Zeit nicht in mich investieren
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Auf einer Skala von 1-10: Wo befindest du dich aktuell: ( 1= Ich meine es nicht ernst mit mir und meiner Gesundheit) oder eher Richtung (10 = Ich tue, was immer auch nötig ist, um meinen Wunschzustand zu erreichen und meine Probleme loszuwerden)Beschreibe bitte, wo auf der Skala von 1 - 10 du dich aktuell befindest
1
2
3
4
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6
7
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9
10
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Gibt es sonst noch etwas, von dem du glaubst, dass ich es wissen sollte?
20
Du hast es geschafft und kannst deinen Fragebogen gleich abschicken. Sobald du den Fragebogen abschickt hast, wirst du auf den Terminkalender weitergeleitet.

Dort wählst du dir bitte deinen Wunschtermin und buchst du dir dein kostenloses Erstgespräch.

Ich freue mich darauf, dich kennenlernen zu dürfen.

Herzliche Grüße,
Heiko
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