CONSENT FORM

Revised October 2024 -MD

1. CONSENT TO TREATMENT/ASSESSMENT
I hereby consent to the administration and performance of all evaluation procedures and treatments within the realm of current standards of practice, which in the judgment of my child’s therapist may be considered necessary or advisable.

2. CONSENT TO TELEHEALTH TREATMENT
ASAP may recommend services through telehealth if clinically appropriate. I understand that my child will be receiving care through interactive audio, video, and other telecommunication technologies with a therapist who is not in the same physical location as me and my child. I understand that I am expected to provide a safe environment with minimized distractions for my child to participate in telehealth treatment. There is a risk of technology failure and interruption by a connectivity problem. I will need access to, and familiarity with, the appropriate, working technology for my child and me to participate in the services provided by ASAP, with a risk of technology interruptions. I also agree that my child and I are responsible for timely attendance, and that I remain responsible for adhering to ASAP’s “Third-Party Funders,” “Parent Presence,” and “Attendance” policies.

3. CONSENT TO USE OF THERAPEUTIC EQUIPMENT
I, on my behalf and on behalf of my child, fully understand that there is a risk of personal injury to my child in participating in play-based activities and other physically active games through the programs provided by ASAP. I am aware that my child is engaging in physically active games and/or therapeutic activities, which could result in injury. I am voluntarily allowing my child to participate in these activities and assume all risks of injury that may result. I personally, and on behalf of my child, agree to hold no individual or corporation responsible or liable for any injuries and associated costs that my child receives on account of these activities, including but not limited to ASAP, or it’s officers, employees, agents, aides, therapists, assistants, successors, instructors, interns, insurers, or assigns (hereinafter “Releases”). I further agree to waive any claims or causes of action against and to hold harmless said Releases for any injuries or damages which my child suffers or might suffer as a result of the conduct of any person during or in conjunction with said physically active games or therapeutic play-based activities.

4. CONSENT TO PHOTOGRAPHY
From time to time, your therapist or other administrative staff of “Step-by-Step Pediatric Therapy, Inc.” and “A Step Ahead Pediatric Developmental Services, Inc.” might take pictures of your child and use it on our website and/or other marketing medias (ie. flyers, promotional videos, etc.).

We would like to obtain your consent before we do this.  At any given time, you may revoke your consent by letting your therapist know or one of our administrative staff. Thank you very much.  We look forward to capturing your child’s smiles as he/she grow and learn with us.

I hereby agree to allow ASAP to take and/or use any pictures/tapes/videos/films of me or my child with my full knowledge and consent as a client of ASAP. This visual record may be used for teaching and training activities and/or as a part of my child’s medical/developmental record as ASAP may deem proper. My child’s identity will not be made public without my expressed permission for a specific occasion or purpose. Any use of my child for public relations will also require my specific permission and knowledge.

5. CONSENT FOR EMERGENCY TREATMENT
As the authorized representative, I hereby give consent for ASAP, to obtain all emergency medical or dental care prescribed by a duly licensed physician (M.D), osteopath (D.O.), or dentist (D.D.S.) for my child. This care may be given under whatever conditions are necessary to preserve the life, limb, or well-being of my child. My signature at the bottom of this form testifies that I am the authorized representative of the child named on this document. Further, I will be responsible for the charges for any medical or dental treatment or hospitalization rendered by reason of this authorization.

6. RELEASE OF INFORMATION
I hereby agree that ASAP may release information, either written or verbal, regarding my child’s medical status and progress to professionals who have been or are currently involved in the treatment of my child. I hereby agree that, to the extent necessary to determine eligibility for services and to obtain reimbursement, ASAP may disclose portions of my child’s records to funding agencies such as health care insurance plans, school districts, and regional centers.

7. VOLUNTEER/NEW HIRES OBSERVATION CONSENT
I give permission for volunteers or prospective employees to observe my child’s occupational therapy sessions.

8. TRANSLATION SERVICES
I understand that translation services are available for certain languages (all language available for Kaiser and ESSC clients) and that I give permission for translation as needed.  However, translators may or may not be certified.  

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

Revisado Octubre 2024 -MD

1. CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO/EVALUACIÓN
Por la presente doy mi consentimiento para la administración y ejecución de todos los procedimientos de evaluación y tratamientos dentro del ámbito de los estándares de práctica actuales, que a juicio del terapeuta de mi hijo puedan considerarse necesarios o aconsejables.

2. CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE TELESALUD
ASAP puede recomendar servicios a través de telesalud si es clínicamente apropiado. Entiendo que mi hijo recibirá atención a través de audio interactivo, video y otras tecnologías de telecomunicaciones con un terapeuta que no se encuentra en el mismo lugar físico que yo y mi hijo. Entiendo que se espera que proporcione un entorno seguro con distracciones mínimas para que mi hijo participe en el tratamiento de telesalud. Existe riesgo de falla tecnológica e interrupción por un problema de conectividad. Necesitaré acceso y estar familiarizado con la tecnología de trabajo adecuada para que mi hijo y yo participemos en los servicios proporcionados por ASAP, con el riesgo de interrupciones tecnológicas. También acepto que mi hijo y yo somos responsables de la asistencia a tiempo, y que sigo siendo responsable de cumplir con las políticas de "Terceros financiadores", "Presencia de los padres" y "Asistencia" de ASAP.

3. CONSENTIMIENTO PARA EL USO DE EQUIPO TERAPÉUTICO
Yo, en mi nombre y en nombre de mi hijo, entiendo completamente que existe un riesgo de lesión personal para mi hijo al participar en actividades basadas en el juego y otros juegos físicamente activos a través de los programas proporcionados por ASAP. Soy consciente de que mi hijo participa en juegos físicamente activos y/o actividades terapéuticas, lo que podría provocar lesiones. Permito voluntariamente que mi hijo participe en estas actividades y asumo todos los riesgos de lesiones que puedan resultar. Yo personalmente, y en nombre de mi hijo, acepto no responsabilizar a ningún individuo o corporación por las lesiones y los costos asociados que mi hijo reciba a causa de estas actividades, incluidos, entre otros, ASAP, o sus funcionarios, empleados, agentes , ayudantes, terapeutas, asistentes, sucesores, instructores, pasantes, aseguradores o cesionarios (en adelante, “Exenciones”). Además, aceptó renunciar a cualquier reclamo o causa de acción en contra y eximir de responsabilidad a dichas Liberaciones por cualquier lesión o daño que mi hijo sufra o pueda sufrir como resultado de la conducta de cualquier persona durante o en conjunto con dichos juegos físicamente activos o terapéuticos. actividades basadas en el juego.

4. CONSENTIMIENTO PARA LA FOTOGRAFÍA
De vez en cuando, su terapeuta u otro personal administrativo de “Step-by-Step Pediatric Therapy, Inc.” y "A Step Ahead Pediatric Developmental Services, Inc." podría tomar fotografías de su hijo y usarlas en nuestro sitio web y/u otros medios de marketing (es decir, folletos, videos promocionales, etc.).

Nos gustaría obtener su consentimiento antes de hacer esto.  En cualquier momento, usted podrá revocar su consentimiento haciéndoselo saber a su terapeuta o a uno de nuestro personal administrativo. Muchas gracias.  Esperamos capturar las sonrisas de su hijo a medida que crece y aprende con nosotros.

Por la presente acepto permitir que ASAP tomé y/o use fotografías/cintas/videos/ películas mías o de mi hijo con mi pleno conocimiento y consentimiento como cliente de ASAP. Este registro visual se puede usar para actividades de enseñanza y capacitación y/o como parte del registro médico/de desarrollo de mi hijo, según lo considere apropiado ASAP. La identidad de mi hijo no se hará pública sin mi permiso expreso para una ocasión o propósito específico. Cualquier uso de mi hijo para relaciones públicas también requerirá mi permiso y conocimiento específicos.

5. CONSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
Como representante autorizado, por la presente doy mi consentimiento para que ASAP obtenga toda la atención médica o dental de emergencia recetada por un médico debidamente autorizado (M.D), osteópata (D.O.) o dentista (D.D.S.) para mi hijo. Esta atención puede brindarse bajo cualquier condición que sea necesaria para preservar la vida, las extremidades o el bienestar de mi hijo. Mi firma al final de este formulario testifica que soy el representante autorizado del niño nombrado en este documento. Además, seré responsable de los cargos por cualquier tratamiento médico o dental u hospitalización realizados en virtud de esta autorización.

6. LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN
Por la presente, acepto que ASAP puede divulgar información, ya sea por escrito o verbalmente, sobre el estado médico y el progreso de mi hijo a los profesionales que han estado o están actualmente involucrados en el tratamiento de mi hijo. Por la presente acepto que, en la medida necesaria para determinar la elegibilidad para los servicios y obtener el reembolso, ASAP puede divulgar partes de los registros de mi hijo a agencias de financiación, como planes de seguro de atención médica, distritos escolares y centros regionales.

7. CONSENTIMIENTO DE OBSERVACIÓN DE VOLUNTARIOS/NUEVAS CONTRATACIONES
Doy permiso para que voluntarios o posibles empleados observen las sesiones de terapia ocupacional de mi hijo.

8. SERVICIOS DE TRADUCCIÓN
Entiendo que los servicios de traducción están disponibles para ciertos idiomas (todos los idiomas disponibles para los clientes de Kaiser y ESSC) y que autorizó ​​la traducción según sea necesario. Sin embargo, los traductores pueden o no estar certificados.

TREATMENT SESSION BREAKDOWN AND PARENT PARTICIPATION AGREEMENT

Revised October 2024 -MD

1. PARENT PRESENCE AND PARTICIPATION
Therapy sessions are provided individually or in group settings depending on the service/clinical recommendation. If my child is receiving therapy in a home or community, a caregiver must be present at all times. If my child is receiving therapy in the clinic, caregivers may remain in the waiting room or participate in the session as long as they are directly with their child and therapist. I understand that observing from afar, using cell phones, reading, or using a computer is not permitted within the clinic treatment space.  Parent participation is always encouraged.  

2. TREATMENT SESSION BREAKDOWN

1. TELETHERAPY SESSION:  Total 60 minutes broken down as follows
   1. 50 minutes: Tech set up/contact parents, direct therapy/session. Sessions to address goals, treatment plan, and parent education/question and answers.
   2. 10 minutes: Therapist to write daily treatment notes and plan for the next session. (completed outside the session)
2. IN PERSON:  Total 60 minutes broken down as follows
   1. 50 minutes: Handwashing, direct therapy, and parent training. Sessions to address goals, treatment plan, and parent education. Client check out/signatures obtained and answer any parent questions.
   2. 10 minutes: Therapist to write daily treatment notes and plan for the next session. (completed outside the session)
3. END OF SESSIONS: I understand that discussions with caregivers about activities and goal progress are part of intervention. Therapists and children may arrive in the waiting room prior to the session ending to account for this if parents are not present during the session. 

DESCRIPCIÓN DE LA SESIÓN DE TRATAMIENTO Y PRESENCIA DE LOS PADRES

Revised October 2024 -MD

1. PRESENCIA DE LOS PADRES
Las sesiones de terapia se brindan individualmente o en grupos, según el servicio o la recomendación clínica. Si mi hijo está recibiendo terapia en un hogar o comunidad, un cuidador debe estar presente en todo momento. Si mi hijo está recibiendo terapia en la clínica, los cuidadores pueden permanecer en la sala de espera o participar en la sesión siempre que estén directamente con su hijo y el terapeuta. Entiendo que observar desde lejos, usar teléfonos celulares, leer o usar una computadora no está permitido dentro del espacio de tratamiento de la clínica. Siempre se alienta la participación de los padres.

2. DESCRIPCIÓN DE LA SESIÓN DE TRATAMIENTO:

1. SESIÓN DE TELETERAPIA: Total 60 minutos asignados ​​de la siguiente manera
   1. 50 minutos: instalación técnica/contacto con los padres, terapia directa/sesión. Sesiones para abordar objetivos, plan de tratamiento y educación para padres/preguntas y respuestas.
   2. 10 minutos: Terapeuta para escribir notas de tratamiento diarias y planificar la próxima sesión. (completado fuera de la sesión)
2. EN PERSONA: Total 60 minutos desglosados ​​de la siguiente manera
   1. 50 minutos: Lavado de manos, terapia directa y capacitación para padres. Sesiones para abordar objetivos, plan de tratamiento y educación para padres. Salida/firmas obtenidas del cliente y respuesta a cualquier pregunta de los padres.
   2. 10 minutos: Terapeuta para escribir notas de tratamiento diarias y planificar la próxima sesión. (completado fuera de la sesión)
3. FIN DE LAS SESIONES: Entiendo que las conversaciones con los cuidadores sobre las actividades y el progreso de las metas son parte de la intervención. Los terapeutas y los niños pueden llegar a la sala de espera antes de que termine la sesión para dar cuenta de esto si los padres no están presentes durante la sesión.

ATTENDANCE POLICY

Revised October 2024 -MD

It is extremely important to consistently attend appointments on time and avoid unnecessary cancellations. I hereby understand and agree to ASAP’s Attendance Policy.

1. 24 HOUR ADVANCE CANCELLATIONS:
   1. Therapist/teacher will schedule a make up session as soon as the cancellation has been reported. If there’s a schedule conflict, the admin will call on the same day to schedule with another therapist or with a supervisor.
   2. Makeup is mandatory after 2 excusable absences to ensure integrity of the program. Parents must be open for teletherapy make-up with a supervisor or other therapist. *A make up with a supervisor will be used to assess program quality including client’s treatment plan.
   3. Excessive acceptable cancellations (ie. chronic illness) will be offered week by week appointments (flex schedule) instead of a permanent schedule or decrease frequency. Therapists will vary each week based on availability.
2. NO SHOW/LAST MINUTE CANCELLATIONS (NSLMC):  Sessions are considered a "no show" if I have not communicated with ASAP within the first 15 minutes of the session. No shows can result in my child’s therapy being terminated.  
   1. Admin will call and discuss attendance policy and determine if services are warrant or if scheduling is an issue.
   2. Makeup is mandatory for every no show to ensure integrity of the program and client’s progress. Parents must be open for teletherapy make-up session with a supervisor or other therapist. *A make up with a supervisor will be used to assess program quality including client’s treatment plan.
   3. No Show is considered an unacceptable absence. Clients with 3 no shows will be immediately placed on a flex schedule. If necessary, the case will be returned to the referral agency.  
      1. First NSLMC: The administrator and therapist will review the attendance policy with the family.
      2. Second NSLMC: The referring agency will be notified of poor attendance. 
      3. Third NSLMC:  Client will be placed on a flex schedule or services will be terminated.
3. MULTIPLE CANCELLATIONS:  All subsequent cancellations after two cancellations within a 6-month authorization period must be made up if the clinic has availability for make ups including teletherapy. 
4. TARDINESS: You and your child are expected to be on time and ready for your child’s session. In the event that you are running late, you must notify the office and/or therapist. It will be in the therapist’s discretion to cancel or continue the session. Going over the scheduled time to make up for the missed time due to tardiness is not allowed. The session will end as scheduled and will be accounted as a full session.
5. THERAPIST CANCELLATIONS: In the event that a session is canceled due to the therapist being ill or for personal reasons, a make up session will be offered if available. Make up sessions are not guaranteed to be completed by your child’s regular therapist.  Sessions that are missed due to the teacher's vacation and/or continuing education are not guaranteed to be made up as therapist are mandated to take continuing education to keep current with the latest interventions. In addition, therapist are also entitled to vacations during the year. However, every effort to provide make up sessions will be made including teletherapy. 
6. THERAPIST TARDINESS: In the event the teacher foresees being over 15 minutes late, the teacher will call to notify you of their tardiness and expected time of arrival. It will be your discretion to cancel or continue the session.  If parents choose to continue with the session, additional time will be allotted to equal the missed portion due to the therapist’s tardiness.  
7. HOLIDAYS:  Every effort to provide make up sessions for holidays will be made but not guaranteed.  
8. VACATIONS AND PROLONGED ABSENCES (SURGERY/RECOVERY; VACATION; SCHEDULING ISSUES; ETC.):
   1. Client’s will be placed in a “hold” if they are not able to return to their regular scheduled appointments after 2 weeks.
   2. A new time slot will be offered once the client returns. Having the same therapist is not guaranteed but will be a priority.
9. OTHER: All cancellations must be made up according to what is allowed and permitted by the referring agency.  Make up sessions are not guaranteed to be with your regular therapist. Make up sessions will be offered via teletherapy if in person scheduling is not available.  
10. TELETHERAPY MAKE UP SESSIONS: Under the following circumstances, parents must be open to teletherapy to ensure their child's continued progress in therapy.
    1. The State of California declares a state of emergency.
       1. *The therapist will have the discretion to change service delivery to teletherapy for the safety of everyone and parents must be willing to do teletherapy if the therapist deems appropriate for the child. The original day and time will be kept the same if possible.
    2. After 2 cancellations within a 6 month authorization period.
       1. *Parents must be willing to do teletherapy, if teletherapy is the only available mode of session for make-up and the therapist deems appropriate for the child.
    3. After each no show/last minute cancellation.
       1. *Parents must be willing to do teletherapy, if teletherapy is the only available mode of session for make-up and the therapist deems appropriate for the child.
    4. *Teletherapy will consist of a multitude of approaches and is NOT intended for the child to sit in front of the screen only. Therapist's teletherapy sessions are thoughtfully planned and are child and play driven.
    5. If cancellations are made on the last week of the month, and we are not able to make up the session due to funding source regulations, parents must be willing to complete a teletherapy make up (if available) in the same week.

PÓLIZA DE ASISTENCIA

Revised October 2024 -MD

Es extremadamente importante asistir constantemente a las citas a tiempo y evitar cancelaciones innecesarias. Por la presente entiendo y acepto la Política de asistencia de ASAP.

1. CANCELACIONES CON 24 HORAS DE ANTICIPACIÓN:
   1. El terapeuta/maestro programará una sesión de recuperación tan pronto como se informe la cancelación. Si hay un conflicto de horario, el administrador llamará el mismo día para programar con otro terapeuta o con un supervisor.
   2. La recuperación es obligatoria después de 2 ausencias justificadas para garantizar la integridad del programa. Los padres deben estar abiertos a la recuperación de teleterapia con un supervisor u otro terapeuta. *Se utilizará una reunión con un supervisor para evaluar la calidad del programa, incluido el plan de tratamiento del cliente.
   3. Cancelaciones excesivamente aceptables (es decir, enfermedades crónicas) se ofrecerán citas semana a semana (horario flexible) en lugar de un horario permanente o una frecuencia reducida. Los terapeutas variarán cada semana según la disponibilidad.
2. NO PRESENTARSE/CANCELACIONES DE ÚLTIMA HORA (NSLMC): Las sesiones se consideran "no presentarse" si no me he comunicado con ASAP dentro de los primeros 15 minutos de la sesión. No presentarse puede resultar en la terminación de la terapia de mi hijo.  
   1. El administrador llamará y discutirá la política de asistencia y determinará si los servicios están justificados o si la programación es un problema.
   2. La recuperación es obligatoria en cada ausencia para garantizar la integridad del programa y el progreso del cliente. Los padres deben estar abiertos a la sesión de recuperación de teleterapia con un supervisor u otro terapeuta. *Se utilizará una reunión con un supervisor para evaluar la calidad del programa, incluido el plan de tratamiento del cliente.
   3. No Show se considera una ausencia inaceptable. Los clientes con 3 ausencias serán colocados inmediatamente en un horario flexible. Si es necesario, el caso será devuelto a la agencia de referencia.
      1. Primer NSLMC: El administrador y el terapeuta revisarán la política de asistencia con la familia.
      2. Segundo NSLMC: Se notificará a la agencia remitente en caso de asistencia deficiente. 
      3. Tercer NSLMC: Se colocará al cliente en un horario flexible o se cancelarán los servicios.
3. CANCELACIONES MÚLTIPLES: Todas las cancelaciones subsiguientes después de dos cancelaciones dentro de un período de autorización de 6 meses deben recuperarse si la clínica tiene disponibilidad para compensar.
4. TARDANZAS: Se espera que usted y su hijo lleguen a tiempo y listos para la sesión de su hijo. En caso de que llegue tarde, debe notificar a la oficina y/o al terapeuta. Quedará a discreción del terapeuta cancelar o continuar la sesión. No se permite sobrepasar el tiempo programado para compensar el tiempo perdido debido a la tardanza.
5. CANCELACIONES DEL TERAPEUTA: En el caso de que se cancele una sesión debido a que el terapeuta está enfermo o por razones personales, se ofrecerá una sesión de recuperación si está disponible. No se garantiza que las sesiones de recuperación sean completadas por el terapeuta habitual de su hijo. No se garantiza que las sesiones que se pierdan debido a las vacaciones del terapeuta y/o educación continua se recuperen, ya que los terapeutas están obligados a tomar educación continua para mantenerse al día con las últimas intervenciones. Además, los terapeutas también tienen derecho a vacaciones durante el año. Sin embargo, se hará todo lo posible para proporcionar sesiones de recuperación.
6. TARDANZA DEL TERAPEUTA: En el caso de que el terapeuta prevea un retraso de más de 15 minutos, lo llamará para notificarle su tardanza y la hora prevista de llegada. Será su discreción cancelar o continuar la sesión. Se asignará tiempo adicional para igualar la parte perdida debido a la tardanza del terapeuta.
7. DÍAS FESTIVOS: Se hará todo lo posible para proporcionar sesiones de recuperación para los días festivos, pero no se garantiza.
8. VACACIONES Y AUSENCIAS PROLONGADAS (CIRUGÍA/RECUPERACIÓN; VACACIONES; PROBLEMAS DE HORARIO; ETC.):
   Los clientes serán puestos en “espera” si no pueden regresar a sus citas regulares programadas después de 2 semanas.
   Se ofrecerá una nueva franja horaria una vez que el cliente regrese. Tener el mismo terapeuta no está garantizado pero será una prioridad.
9. OTROS: Todas las cancelaciones deben hacerse de acuerdo con lo permitido y permitido por la agencia de referencia. No se garantiza que las sesiones de recuperación sean con su terapeuta habitual. Las sesiones de recuperación se ofrecerán a través de teleterapia si la programación en persona no está disponible.
10. SESIONES DE RECUPERACIÓN DE TELETERAPIA: En las siguientes circunstancias, los padres deben estar abiertos a la teleterapia para garantizar el progreso continuo de su hijo en la terapia.
    1. El Estado de California declara estado de emergencia.
       1. *La terapista tendrá la discreción de cambiar la prestación del servicio a teleterapia para la seguridad de todos y los padres deben estar dispuestos a realizar teleterapia si la terapista lo considera apropiado para el niño. El día y la hora originales se mantendrán iguales si es posible.
    2. Después de 2 cancelaciones dentro de un período de autorización de 6 meses.
       1. *Los padres deben estar dispuestos a realizar teleterapia, si la teleterapia es el único modo de sesión disponible para recuperar y la terapista lo considera apropiado para el niño.
    3. Después de cada no presentación/cancelación de último minuto.
       1. *Los padres deben estar dispuestos a realizar teleterapia, si la teleterapia es el único modo de sesión disponible para recuperar y la terapista lo considera apropiado para el niño.
    4. *La teleterapia consistirá en una multitud de enfoques y NO está destinada a que el niño se siente únicamente frente a la pantalla. Las sesiones de teleterapia de la terapista están cuidadosamente planificadas y están impulsadas por niños y juegos.
    5. Si las cancelaciones se realizan en la última semana del mes y no podemos recuperar la sesión debido a las regulaciones de la fuente de financiamiento, los padres deben estar dispuestos a completar una recuperación de teleterapia (si está disponible) en la misma semana.

OTHER POLICIES

Revised October 2024 -MD

1. ILLNESS
I understand that in order to attend in person services, households must follow current CDC quarantine/isolation guidelines in case of a COVID-19 exposure or diagnosis (suspected or confirmed). I understand that if a child (or someone in the child’s home) experiences any symptoms of illness, the child should participate in telehealth until all symptoms (including, but not limited to, fever, vomiting, diarrhea, nasal congestion, cough, sore throat, skin irritation) have been fully resolved for at least 24 hours without medication. In the event that mild symptoms persist for more than 5 days, children may be allowed to return in person after quarantining for 5 days. I understand that if a child shows symptoms of illness while receiving in person services, ASAP staff will separate them from peers and contact caregivers for immediate pick up.

2. FINANCIAL AGREEMENT (insurance and private clients only)

1. I understand that payments are due at the time of service. 
2. I understand that last minute cancellation or no-show fees of $75.00 are due at the time of my next scheduled session.
3. I understand how insurance verification and billing works (whether I am in-network or out-of-network).
4. I authorize the release of all medical records to referring therapists and my insurance company.
5. It is my responsibility to notify the front office at ASAP if there are changes to my child’s insurance. In the event that my insurance or other funding agency does not pay within 90 days for rendered services, regardless of the reason, I am responsible for payment.
6. If a balance shows up as a result of an audit, the total amount must be paid in full upon notice. A payment plan may be requested but is not guarantee

3. SIBLINGS AND ACCOMPANYING CHILDREN
I understand that caregivers are responsible for supervising all children brought to the ASAP waiting room, and that only children under direct care of a ASAP therapist may use equipment and toys in the treatment space.

4. DROP-OFF AND PICKUP
I understand that children must be monitored in the waiting room and cannot be dropped off unattended. If I or another caregiver is leaving the clinic, I/he/she/they must provide a phone number at the front desk in case of an illness or emergency. I understand that caregivers are expected to arrive at the clinic 5 minutes prior to the session ending for a prompt pick up. There is a flat fee of $10 plus $2/minute late fee for pickups after the end of a session.

5. NON-RESTRAINTS
ASAP does not follow any restrictive approach towards a child’s negative or aggressive behavior. ASAP does not use restraints, force, yell or scream to stop a child’s negative or aggressive behavior. ASAP uses a re-direction and sensory calming approach. In the event that these strategies do not work, it is expected that parents assist in managing the child’s behavior. For this reason, it is imperative that parents stay in close proximity to their child and do not leave the premises while the child is in therapy. I understand that ASAP does not use restraints and or any forms of restrictive approach towards a child’s negative or aggressive behavior. 

6. EMERGENCY CONTACTS
I understand that ASAP may contact or release my child to emergency contacts I list on this form if a primary guardian is not available at the end of a session or program, or in the case of an emergency.

7. EMERGENCY EVENT
Following an emergency event, assuming conditions are deemed safe, children will be released to their guardians. If it is not feasible for a guardian to pick up a child, employees will take children to a verified safe location determined by the American Red Cross and/or communicated by the National Emergency Broadcast System. 

8. RE-EVALUATIONS
Yearly evaluations are conducted for private pay clients per standard best practice guidelines. Evaluations for services through a funding agency are conducted according to the agency’s guidelines.

9. INTERNSHIP PROGRAM
ASAP collaborates with accredited universities throughout the country by accepting occupational therapy interns as part of fieldwork/internship programs. I understand that when my child’s therapist is a clinical instructor, it is likely that an intern will participate in all aspects of my child’s treatment with supervision from their clinical instructor(s).

10. TELETHERAPY/IN PERSON
I understand that I have the right to switch between in person service to teletherapy service at any given time and vice versa. However, I will need to give my therapist a minimum of 2 week notice to allow for proper scheduling. In addition, I understand that by choosing in person services, you, your child, and the rest of the family have a chance of possible exposure to COVID. I do not hold A Step Ahead Pediatric Developmental Services, Inc. and Clubhouse or staff at fault in case there is exposure to COVID.

11. NON-DISCRIMINATION
ASAP strives to maintain an inclusive environment without discriminating on the basis of race, religion, sex, national origin, sexual orientation, age, or disability. I understand that I and other guardians of my child are expected to participate in this endeavor and show mutual respect for members of our community.

12. YOU AND YOUR CHILD’S HAVE RIGHTS
You understand that you and your child have the right…

1. To be treated with courtesy and respect, with appreciation of his or her individual dignity, and with protection of his or her need for privacy.
2. To a prompt and reasonable response to questions and requests.
3. To know who is providing medical services and who is responsible for his or her care.
4. To participate in the development and implementation of the patient plan of care.
5. To know what patient support services are available, including whether an interpreter is available if he or she does not speak English.
6. To know what rules and regulations apply to his or her conduct.
7. To be given by the healthcare provider information concerning diagnosis, planned course of treatment, alternatives, risks, and prognosis.
8. To refuse any treatment, except as otherwise provided by law.
9. To be given, upon request, full information and necessary counseling on the availability of known financial resources for his or her care.
10. To receive, upon request, prior to treatment, a reasonable estimate of charges for medical care.
11. To receive a copy of a reasonably clear and understandable, itemized bill and, upon request, to have the charges explained.
12. To impartial access to medical treatment or accommodations, regardless of race, national origin,religion, handicap, or source of payment.
13. To treatment for any emergency medical condition that will deteriorate from failure to provide treatment.
14. To express grievances regarding any violation of his or her rights, through the grievance procedure of the healthcare provider or healthcare facility which served him or her and to the appropriate state licensing agency.

13. A PATIENT/FAMILY/GUARDIAN IS RESPONSIBLE FOR

You understand that you have the responsibility to..

1. Providing to the health care provider, to the best of his or her knowledge, accurate and complete information about present complaints, past illnesses, hospitalizations, medications, and other matters relating to his or her health.
2. Reporting unexpected changes in his or her condition to the health care provider.
3. Reporting to the health care provider whether he or she comprehends a contemplated course of action and what is expected of him or her.
4. Following the treatment plan recommended by the health care provider.
5. Keeping appointments and, when he or she is unable to do so for any reason, notifying the health care provider or healthcare facility.
6. His or her actions if he or she refuses treatment or does not follow the health care provider’s instructions.
7. Assuring that the financial obligations of his or her health care are fulfilled as promptly as possible.
8. Following health care facility rules and regulations affecting patient care and conduct.
9. Active participant during your child’s therapy session

14. GRIEVANCES

Clients that wish to file an internal grievance against the program must follow the following procedures. The following procedure will help the company address the client’s problems and/or concerns.

A. Dealing with Grievances Informally

• Clients are encouraged to talk to the office manager first in an attempt to resolve matters. This is a way to resolve problems quickly and easily.
• The clients shall call the main office and request to talk or meet with the office manager. A face-to-face meeting and/or a phone call must be completed within 5 days from the request.
• If the grievance does not get resolved through the informal process, the client will be advised to go through the formal grievance procedure.
• There are limits to the informal option. It is unlikely to be suitable for dealing with a very serious incident, as it will not involve a formal investigation. In situations where a more in- depth investigation and a disciplinary outcome may be needed, then the formal procedure would be more suitable.

 
B. Dealing with Grievances Formally

The formal procedure consists of the following steps:

1. Starting the Process: Complete a Grievance Form and send to Anna Holley, Program Director.
2. Meeting: A formal meeting with the program director will be scheduled within 5 business days from the time the letter of complaint is received. Additional meetings may be held to meet with witnesses and other parties involved. All witnesses who give information will do so privately and not in the presence of anyone else who was involved in, or who was present during, the events giving rise to the grievance. All information or evidence provided by witnesses will be treated as confidential.
3. Investigation: The program director will carry-out any further investigations that are necessary and will keep detailed and accurate records of all meetings.
4. Decision: Having obtained all relevant information, the program director will consider whether the facts support the grievance and, if so, what disciplinary action, if any, needs to be taken, or whether other action is warranted. The manager will prepare a written report of the investigation and its findings. Within 10 working/business days, the client will be informed about the outcome of the investigation. This will be done in a meeting, if possible, and will be confirmed in writing.
5. If the client is in disagreement with the final outcome, the referral/funding source service coordinator will be notified.

15. ADDITIONAL INFORMATION

• We expect your child to be awake and full during visits. Feed your child 30 minutes before the scheduled session and allow your child to nap prior to his/her session. *Unless it is feeding therapy, then discuss appropriate time for therapy with your therapist.
• Always sign the attendance sheet at the end of each session.
• A Step Ahead Pediatric Developmental Services, Inc. is required by California State Law to report any case of suspected child abuse.
    

A STEP AHEAD PEDIATRIC DEVELOPMENTAL SERVICES, INC.

CONTACT INFORMATION

HACIENDA CLINIC: 15454 Gale Avenue, Suite F Hacienda Heights, CA 91745 Phone: (626) 330-1538

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OTRAS PÓLIZAS

Revised October 2024 -MD

1. ENFERMEDAD
Entiendo que para asistir a los servicios en persona, los hogares deben seguir las pautas actuales de cuarentena/aislamiento de los CDC en caso de exposición o diagnóstico de COVID-19 (sospecha o confirmación). Entiendo que si un niño (o alguien en el hogar del niño) experimenta algún síntoma de enfermedad, el niño debe participar en telesalud hasta que todos los síntomas (incluidos, entre otros, fiebre, vómitos, diarrea, congestión nasal, tos, dolor de garganta) , irritación de la piel) se han resuelto por completo durante al menos 24 horas sin medicación. En caso de que los síntomas leves persistan por más de 5 días, se puede permitir que los niños regresen personalmente después de presentar una nota del médico que indique que no son contagiosos y/o una prueba de COVID-19 negativa. Entiendo que si un niño muestra síntomas de enfermedad mientras recibe servicios en persona, el personal de ASAP lo separará de sus compañeros y se comunicará con los cuidadores para que lo recojan de inmediato.

2. ACUERDO FINANCIERO (solo seguros y clientes privados)

1. Entiendo que los pagos vencen en el momento del servicio.
2. Entiendo que la cancelación de última hora o los cargos por no presentarse de $75.00 deben pagarse en el momento de mi próxima sesión programada.
3. Entiendo cómo funciona la verificación y facturación del seguro (ya sea que esté dentro o fuera de la red).
4. Autorizo ​​la divulgación de todos los registros médicos a los terapeutas remitentes ya mi compañía de seguros.
5. Es mi responsabilidad notificar a la oficina principal de ASAP si hay cambios en el seguro de mi hijo. En caso de que mi seguro u otra agencia de financiación no pague dentro de los 90 días por los servicios prestados, independientemente del motivo, soy responsable del pago.

3. HERMANOS E HIJOS ACOMPAÑANTES
Entiendo que los cuidadores son responsables de supervisar a todos los niños llevados a la sala de espera de ASAP y que solo los niños bajo el cuidado directo de un terapeuta de ASAP pueden usar equipos y juguetes en el espacio de tratamiento.

4. DEJAR Y RECOGER
Entiendo que los niños deben ser monitoreados en la sala de espera y no pueden dejarse solos. Si yo u otro cuidador nos vamos de la clínica, yo/él/ella/ellos deben proporcionar un número de teléfono en la recepción en caso de enfermedad o emergencia. Entiendo que se espera que los cuidadores lleguen a la clínica 5 minutos antes de que finalice la sesión para que los recojan de inmediato. Hay un cargo fijo de $10 más un cargo por retraso de $2/minuto para las recolecciones después del final de una sesión.

5. SIN RESTRICCIONES
ASAP no sigue ningún enfoque restrictivo hacia el comportamiento negativo o agresivo de un niño. ASAP no usa restricciones, fuerza, gritos o gritos para detener el comportamiento negativo o agresivo de un niño. ASAP utiliza un enfoque de redirección y calma sensorial. En caso de que estas estrategias no funcionen, se espera que los padres ayuden a controlar el comportamiento del niño. Por esta razón, es imperativo que los padres permanezcan cerca de su hijo y no abandonen las instalaciones mientras el niño está en terapia. Entiendo que ASAP no usa restricciones ni ninguna forma de enfoque restrictivo hacia el comportamiento negativo o agresivo de un niño.

 

6. CONTACTOS DE EMERGENCIA
Entiendo que ASAP puede comunicarse con mi hijo o entregarlo a los contactos de emergencia que menciono en este formulario si un tutor principal no está disponible al final de una sesión o programa, o en el caso de una emergencia.

7. EVENTO DE EMERGENCIA
Después de un evento de emergencia, suponiendo que las condiciones se consideren seguras, los niños serán entregados a sus tutores. Si no es factible que un tutor recoja a un niño, los empleados llevarán a los niños a un lugar seguro verificado determinado por la Cruz Roja Americana y/o comunicado por el Sistema Nacional de Transmisión de Emergencia.

8. REEVALUACIONES
Se llevan a cabo evaluaciones anuales para clientes de pago privado según las pautas estándar de mejores prácticas. Las evaluaciones de los servicios a través de una agencia de financiamiento se llevan a cabo de acuerdo con las pautas de la agencia.

9. PROGRAMA DE INTERNOS
ASAP colabora con universidades acreditadas en todo el país al aceptar pasantes de terapia ocupacional como parte de los programas de pasantías/trabajo de campo. Entiendo que cuando el terapeuta de mi hijo es un instructor clínico, es probable que un interno participe en todos los aspectos del tratamiento de mi hijo con la supervisión de su(s) instructor(es) clínico(s).

10. TELETERAPIA/EN PERSONA
Entiendo que tengo derecho a cambiar entre el servicio en persona y el servicio de teleterapia en cualquier momento y viceversa. Sin embargo, tendré que avisar a mi terapeuta con un mínimo de 2 semanas de anticipación para permitir una programación adecuada. Además, entiendo que al elegir los servicios en persona, usted, su hijo y el resto de la familia tienen la posibilidad de una posible exposición al COVID. No considero culpables a A Step Ahead Pediatric Developmental Services, Inc. o al personal en caso de exposición al COVID.

11. NO DISCRIMINACIÓN
ASAP se esfuerza por mantener un entorno inclusivo sin discriminar por motivos de raza, religión, sexo, origen nacional, orientación sexual, edad o discapacidad. Entiendo que se espera que yo y otros tutores de mi hijo participemos en este esfuerzo y mostremos respeto mutuo por los miembros de nuestra comunidad.

12. USTED Y SU HIJO TIENEN DERECHOS
Usted entiende que usted y su hijo tienen el derecho... 

1. Ser tratado con cortesía y respeto, con aprecio por su dignidad individual y con protección de su necesidad de privacidad.
2. A una pronta y razonable respuesta a las preguntas y solicitudes.
3. Saber quién está prestando servicios médicos y quién es responsable de su cuidado.
4. Participar en el desarrollo e implementación del plan de atención del paciente.
5. Saber qué servicios de apoyo al paciente están disponibles, incluso si hay un intérprete disponible si él o ella no habla inglés.
6. Saber qué normas y reglamentos se aplican a su conducta.
7. El proveedor de atención médica debe brindarle información sobre el diagnóstico, el curso planificado del tratamiento, las alternativas, los riesgos y el pronóstico.
8. A rechazar cualquier tratamiento, salvo disposición legal en contrario.
9. A recibir, previa solicitud, la información completa y el asesoramiento necesario sobre la disponibilidad de recursos económicos conocidos para su atención.
10. Recibir, previa solicitud, antes del tratamiento, una estimación razonable de los cargos por atención médica.
11. Recibir una copia de una factura detallada razonablemente clara y comprensible y, si se solicita, que se le expliquen los cargos.
12. Al acceso imparcial a tratamiento médico o alojamiento, independientemente de su raza, origen nacional, religión, discapacidad o fuente de pago.
13. Al tratamiento por cualquier condición médica de emergencia que se deteriore por no brindar tratamiento.
14. Expresar quejas sobre cualquier violación de sus derechos, a través del procedimiento de quejas del proveedor de atención médica o centro de atención médica que lo atendió y ante la agencia de licencias estatal correspondiente.

13. UN PACIENTE/FAMILIAR/TUTOR ES RESPONSABLE DE
Usted entiende que tiene la responsabilidad de...

1. Proporcionar al proveedor de atención médica, según su leal saber y entender, información precisa y completa sobre quejas actuales, enfermedades pasadas, hospitalizaciones, medicamentos y otros asuntos relacionados con su salud.
2. Informar cambios inesperados en su condición al proveedor de atención médica.
3. Informar al proveedor de atención médica si él o ella comprende un curso de acción contemplado y lo que se espera de él o ella.
4. Seguir el plan de tratamiento recomendado por el proveedor de atención médica.
5. Cumplir con las citas y, cuando no pueda hacerlo por cualquier motivo, notificar al proveedor de atención médica o al centro de atención médica.
6. Sus acciones si rechaza el tratamiento o no sigue las instrucciones del proveedor de atención médica.
7. Asegurar que las obligaciones financieras de su atención médica se cumplan lo antes posible.
8. Seguir las normas y reglamentos del centro de atención médica que afectan la atención y la conducta del paciente.
   Participante activo durante la sesión de terapia de su hijo.

14. QUEJAS
Los clientes que deseen presentar una queja interna contra el programa deben seguir los siguientes procedimientos. El siguiente procedimiento ayudará a la empresa a abordar los problemas y/o inquietudes del cliente.

1. Tratar las quejas de manera informal
   1. Se alienta a los clientes a hablar primero con el gerente de la oficina en un intento de resolver los asuntos. Esta es una manera de resolver problemas de forma rápida y sencilla.
   2. Los clientes deberán llamar a la oficina principal y solicitar hablar o reunirse con el gerente de la oficina. Se debe completar una reunión cara a cara y/o una llamada telefónica dentro de los 5 días posteriores a la solicitud.
   3. Si la queja no se resuelve a través del proceso informal, se recomendará al cliente que siga el procedimiento formal de quejas.
   4. Hay límites a la opción informal. Es poco probable que sea adecuado para hacerfrente a un incidente muy grave, ya que no implicará una investigación formal. En situaciones en las que se necesite una investigación más profunda y un resultado disciplinario, entonces el procedimiento formal sería más adecuado.
2. Tratar formalmente las quejas
   1. El procedimiento formal consta del siguiente paso:
      1. Inicio del proceso: complete un formulario de queja y envíelo a Anna Holley, directora del programa.
      2. Reunión: Se programará una reunión formal con el director del programa dentro de los 5 días hábiles a partir del momento en que se reciba la carta de queja. Se pueden realizar reuniones adicionales para reunirse con testigos y otras partes involucradas. Todos los testigos que brinden información lo harán en privado y no en presencia de ninguna otra persona que haya estado involucrada o presente durante los hechos que dieron lugar a la queja. Toda la información o evidencia proporcionada por los testigos será tratada como confidencial.
      3. Investigación: El director del programa llevará a cabo cualquier investigación adicional que sea necesaria y mantendrá registros detallados y precisos de todas las reuniones.
      4. Decisión: Habiendo obtenido toda la información relevante, el director del programa considerará si los hechos respaldan la queja y, de ser así, qué acción disciplinaria, si corresponde, debe tomarse o si se justifica otra acción. El gerente preparará un informe escrito de la investigación y sus hallazgos. Dentro de los 10 días hábiles/hábiles, se informará al cliente sobre el resultado de la investigación. Esto se hará en una reunión, si es posible, y se confirmará por escrito.
      5. Si el cliente no está de acuerdo con el resultado final, se notificará al coordinador de servicios de referencia/fuente de financiación.

15.  INFORMACIÓN ADICIONAL

• Esperamos que su hijo esté despierto y lleno durante las visitas. Alimente a su hijo 30 minutos antes de la sesión programada y permita que su hijo tome una siesta antes de su sesión. * A menos que se trate de una terapia de alimentación, discuta el momento apropiado para la terapia con su terapeuta.
• Firmar siempre la hoja de asistencia al final de cada sesión.
• La Ley del Estado de California requiere que A Step Ahead Pediatric Developmental Services, Inc. informe cualquier caso de sospecha de abuso infantil.
   

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INFORMACIÓN PARA CONTACTARNOS

CLÍNICA EN HACIENDA : 15454 Gale Avenue, Suite F Hacienda Heights, CA 91745 Telefono: (626) 330-1538

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Pagina de internet: www.asapdevelopment.org

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INFECTIOUS CONTROL

Revised October 2024 -MD

At ASAP, the safety of our clients, families, and staff is our top priority. To minimize the risk of infection and maintain a safe environment, we have established the following infection control measures:

1. Hand Hygiene

1. All staff, clients, and families are required to wash or sanitize hands before and after each session.
2. Hand sanitizer stations are available at the clinic entrance and in therapy rooms.
3. Therapists must wash their hands thoroughly between each session, after handling equipment, and after any direct contact with a client.

2. Personal Protective Equipment (PPE)

1. Masks are encouraged for both therapists and clients, especially if either party exhibits symptoms of illness.
2. Gloves will be worn by staff during activities that may involve contact with bodily fluids or open skin.
3. Therapists will wear additional PPE as needed during higher-risk procedures or when working with immunocompromised clients.

3. Sanitization of Equipment and Spaces

1. Therapy tools, toys, and surfaces will be sanitized between sessions with EPA-approved disinfectants.
2. High-touch surfaces, such as door handles, light switches, and chairs, will be disinfected multiple times throughout the day.
3. Shared items will be avoided whenever possible, and if used, will be thoroughly cleaned after each session.

4. COVID-19 Protocols

1. Any client or staff member exposed to COVID-19 or exhibiting symptoms must stay home and follow CDC quarantine guidelines.
2. Virtual teletherapy sessions are available for clients who need to stay home due to illness or quarantine requirements.

5. Vaccination

1. It is recommended (though not required) that all staff members are up-to-date with vaccinations, including flu and COVID-19, to prevent the spread of infectious diseases within the clinic.

6. Respiratory Hygiene and Cough Etiquette

1. Coughing and sneezing should be done into a tissue or the elbow, and hands should be washed immediately afterward.
2. Tissues and hand sanitizer will be readily available in all therapy rooms and common areas.

7. Sick Policy

1. Any staff member or client with symptoms of a communicable disease (e.g., flu, strep throat, or other viral infections) should refrain from coming to the clinic. Sessions can be rescheduled or conducted via teletherapy as appropriate.
2. Staff members who are ill will be sent home and must be symptom-free for at least 24 hours without medication before returning to work.

8. Environmental Controls

1. If recommended or required by the CDC or LADPH,ventilation will be maximized in therapy rooms and common areas, with windows opened when possible to increase airflow.
2. If recommended or required by the CDC or LADPH, waiting areas will be adjusted to ensure social distancing, with fewer people allowed in at the same time.

9. Training and Compliance

1. All staff are trained on infection control practices, including proper hand hygiene, use of PPE, and the sanitization of therapy tools and environments. All staff must go through retraining every 12 months.
2. Compliance with this protocol will be monitored regularly, and updates will be made based on CDC or local health department guidelines.

10. Client and Parent Education

1. Clients and their families will be provided with educational materials about infection control practices (this form).
2. Parents are encouraged to keep their child home if any symptoms of illness arise and to reschedule their session accordingly.

This Infection Control Protocol ensures a safe environment for both clients and staff while maintaining the high-quality treatment ASAP provides.

CONTROL DE INFECCIONES

Revised October 2024 -MD

En ASAP, la seguridad de nuestros clientes, familias y personal es nuestra máxima prioridad. Para minimizar el riesgo de infección y mantener un entorno seguro, hemos establecido las siguientes medidas de control de infecciones:

1. Higiene de Manos

1. Todo el personal, los clientes y las familias deben lavarse o desinfectarse las manos antes y después de cada sesión.
2. Las estaciones de desinfectante de manos están disponibles en la entrada de la clínica y en las salas de terapia.
3. Los terapeutas deben lavarse las manos a fondo entre cada sesión, después de manipular equipos y después de cualquier contacto directo con un cliente.

2. Equipo de Protección Personal

1. Se recomienda el uso de mascarillas tanto para los terapeutas como para los clientes, especialmente si alguna de las partes presenta síntomas de enfermedad.
2. El personal usará guantes durante las actividades que puedan implicar contacto con fluidos corporales o piel abierta.
3. Los terapeutas usarán equipo de protección adicional según sea necesario durante procedimientos de mayor riesgo o cuando trabajen con clientes inmunocomprometidos.

3. Desinfección de Equipos y Espacios

1. Los instrumentos de terapia, juguetes y superficies se desinfectarán entre sesiones con desinfectantes aprobados por la EPA.
2. Las superficies de alto contacto, como manijas de puertas, interruptores de luz y sillas, se desinfectarán varias veces durante el día.
3. Se evitará el uso compartido de artículos siempre que sea posible, y si se utilizan, se limpiarán minuciosamente después de cada sesión.

4. Protocolos COVID-19

1. Cualquier cliente o miembro del personal expuesto al COVID-19 o que presente síntomas debe quedarse en casa y seguir las pautas de cuarentena de los CDC.
2. Las sesiones de teleterapia virtual están disponibles para los clientes que necesiten quedarse en casa debido a enfermedad o requisitos de cuarentena.

5. Vacunación

1. Se recomienda (aunque no es obligatorio) que todos los miembros del personal estén al día con sus vacunas, incluidas las de la gripe y COVID-19, para prevenir la propagación de enfermedades infecciosas dentro de la clínica.

6. Higiene Respiratoria y Etiqueta de la Tos

1. Al toser o estornudar, se debe cubrir con un pañuelo o el codo, y lavarse las manos inmediatamente después.
2. Los pañuelos y desinfectante de manos estarán fácilmente disponibles en todas las salas de terapia y áreas comunes.

7. Política de Enfermedad

1. Cualquier miembro del personal o cliente con síntomas de una enfermedad transmisible (por ejemplo, gripe, faringitis estreptocócica u otras infecciones virales) debe abstenerse de venir a la clínica. Las sesiones pueden reprogramarse o realizarse por teleterapia según corresponda.
2. Los miembros del personal que estén enfermos serán enviados a casa y deberán estar libres de síntomas durante al menos 24 horas sin medicación antes de regresar al trabajo.

8. Controles Ambientales

1. Si lo recomiendan o requieren los CDC o LADPH, la ventilación se maximizará en las salas de terapia y áreas comunes, abriendo las ventanas cuando sea posible para aumentar el flujo de aire.
2. Si lo recomiendan o requieren los CDC o LADPH, las áreas de espera se ajustarán para garantizar el distanciamiento social, con menos personas permitidas al mismo tiempo.

9. Capacitación y Cumplimiento

1. Todo el personal está capacitado en prácticas de control de infecciones, incluyendo una higiene adecuada de manos, el uso de EPP y la desinfección de herramientas y entornos de terapia. Todo el personal debe pasar por una nueva capacitación cada 12 meses.
2. El cumplimiento de este protocolo se controlará regularmente y se realizarán actualizaciones basadas en las pautas de los CDC o del departamento de salud local.

10. Educación para Clientes y Padres

1. Los clientes y sus familias recibirán materiales educativos sobre las prácticas de control de infecciones (este formulario).
2. Se alienta a los padres a mantener a su hijo en casa si surgen síntomas de enfermedad y a reprogramar su sesión según corresponda.

Este Protocolo de Control de Infecciones garantiza un entorno seguro tanto para los clientes como para el personal, al tiempo que se mantiene el tratamiento de alta calidad que ASAP proporciona.

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HIPAA NOTICE OF PRIVACY PRACTICES 

(Effective April 14, 2003)

THIS NOTICE DESCRIBES HOW MEDICAL INFORMATION ABOUT YOU MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.

OUR LEGAL DUTY

We are required by applicable federal and state law to maintain the privacy of your health information. We are also required to give you this notice about our privacy practices, our legal duties, and your rights concerning your health information. We must follow the privacy practices that are described in this notice

while it is in effect. This Notice takes effect April 14, 2003, and will remain in effect until we publish and issue a new one.

CHANGES TO THE NOTICE

We will abide by the terms of the Notice currently in effect. We reserve the right to change the terms of this notice and to make the new notice provisions effective for all protected health information that we maintain. An updated version of the notice may be obtained from the Privacy Officer, whose contact information is provided at the end of this notice.

USES AND DISCLOSURES OF HEALTH INFORMATION

We disclose health information about you for treatment, payment, and healthcare operations. We also use this information for these purposes. 

For Example:

Treatment: We may use your health information to provide occupational therapy services to you.

Payment: We may use and disclose medical information about you in order to receive payment from you for occupational therapy services rendered to you.

Appointment Reminders and Treatment Alternatives: We may use or disclose your health information to provide you with appointment reminders such as voicemail/text messages, postcards, or letters.

Healthcare Operations: We may use and disclose your health information in connection with our healthcare operations.

Business Associates: We may use and disclose certain medical information about you to our business associates. A business associate is an individual or entity under contract with us to perform or assist us in performing a function or activity that requires us to disclose your health information to them.

To You, Your Family and Friends: We must disclose your health information to you, as described in the Information Rights section of this notice. We may disclose your health information to a family member, friend or other person to help with your healthcare or with payment for your healthcare, but only if you agree or do not object that we may do so, if you are not able to agree, if it is necessary in our professional judgment.

Persons Involved in Care: We may use or disclose health information to notify, or assist in the notification of (including identifying or locating) a family member, your personal representative or another person responsible for assisting you to obtain healthcare services. If you are present, then prior to use or disclosure of your health information, we will provide you with an opportunity to object to such uses or disclosures. In the event you be come incapacitated, or during an emergency, we may disclose your health information to others, including healthcare providers, on the basis of our professional judgment

Required by Law: We may use or disclose your health information when we are required to do so by law, including disclosure for use in judicial and administrative proceedings, or to law enforcement officials, or to the proper authorities if we reasonably believe that you are a possible victim of abuse, neglect, or domestic violence or the possible victim of other crimes.

Public Health: We may use or disclose your health information in connection with public health activities, health oversight activities, and with worker’s compensation matters. We may also disclose your health information to the extent necessary to avert a serious threat to your health or safety or the health or safety of others.

National Security: We may disclose to military authorities the health information of Armed Forces personnel under certain circumstances. We may disclose to authorized federal officials health information required for lawful intelligence, counterintelligence, and other national security activities. We may disclose protected health information to a correctional institution or law enforcement official having lawful custody of an inmate or patient.

State Laws: The laws of the state where you are receiving your occupational therapy services from us may provide greater rights to you.

Your Authorization: In addition to our use and disclosure of your health information for the purpose described above, you may give us written authorization to use your health information or to disclose it to anyone for any purpose

YOUR INFORMATION RIGHTS

Although all records concerning your services obtained from us are our property, you have the following rights concerning your information.

Right to Request Restrictions: You have the right to request restrictions on certain uses and disclosures of your information. We are not required to honor your request. We encourage you to make these requests in writing.

Right to Confidential Communications: You have the right to receive confidential communications of your information by alternative means or at alternative locations. We require that you make this request in writing.

Right to Inspect and Copy: You have the right to inspect and copy your information in most circumstances. We require that you make this request in writing.

Right to Amend: You have the right to amend your health information in circumstances where you believe that information is inaccurate or incomplete. We require that you make this request in writing, and that you tell us why you believe that we should amend your information.

Right to an Accounting: You have the right to request and obtain an accounting of certain disclosures of your information.

Right to Obtain Copy: You have the right to obtain a paper copy of this notice upon request. A request to exercise any of these rights must be submitted to the Privacy Officer. Forms to help you make your request are available from the Privacy Officer.

QUESTIONS AND COMPLAINTS

If you believe your privacy rights have been violated, you have the right to report such alleged violation to our office, and we will promptly investigate the matter. You may file a complaint with our office by contacting our privacy officer. We support your right of privacy and we will not retaliate in any way if you choose to file a complaint about our privacy practices. You may also contact the Secretary of Health and Human Services.

CONTACT

Anna Holley • 15454 Gale Ave. Suite F, Hacienda Heights, CA 91745 • (626) 330-1538

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 HIPAA AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

(Efectivo el 14 de abril de 2003)

ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR REVÍSELO CUIDADOSAMENTE.

NUESTRO DEBER JURÍDICO

Estamos obligados por las leyes federales y estatales aplicables a mantener la privacidad de su información de salud. También estamos obligados a darle este aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, nuestras obligaciones legales y sus derechos sobre su información de salud. Debemos seguir las prácticas de privacidad que se describen en este aviso mientras esté en vigor. Este Aviso entra en vigencia el 14 de abril de 2003 y permanecerá vigente hasta que publiquemos y emitamos uno nuevo.

CAMBIOS AL AVISO
Cumpliremos con los términos del Aviso actualmente en vigor. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de este aviso y de hacer efectivas las disposiciones del nuevo aviso para toda la información de salud protegida que mantenemos. Se puede obtener una versión actualizada del aviso del Oficial de Privacidad, cuya información de contacto se proporciona al final de este aviso.

USOS Y DIVULGACIONES DE LA INFORMACIÓN MÉDICA

Divulgamos información médica sobre usted para operaciones de tratamiento, pago y atención médica. También utilizamos esta información para estos fines.

Por ejemplo:

Tratamiento: Podemos usar su información de salud para brindar servicios de terapia ocupacional.

Pago: Podemos usar y divulgar información médica sobre usted para recibir su pago por los servicios de terapia ocupacional que se le prestaron.

Recordatorios de citas y alternativas de tratamiento: podemos usar o divulgar su información de salud para proporcionarle recordatorios de citas, como correo de voz/mensajes de texto, postales o cartas.

Operaciones de atención médica: podemos usar y divulgar su información de salud en relación con nuestras operaciones de atención médica.

Socios comerciales: podemos usar y divulgar cierta información médica sobre usted a nuestros socios comerciales. Un socio comercial es una persona o entidad bajo contrato con nosotros para realizar o ayudarnos a realizar una función o actividad que requiere que le divulguemos su información de salud.

A usted, su familia y amigos: Debemos divulgar su información de salud, como se describe en la sección Derechos de información de este aviso. Podemos divulgar su información de salud a un familiar, amigo u otra persona para ayudarlo con su atención médica o con el pago de su atención médica, pero solo si está de acuerdo o no se opone a que podamos hacerlo, si no puede estar de acuerdo, si es necesario en nuestro juicio profesional.

Personas involucradas en la atención: podemos usar o divulgar información de salud para notificar o asistir en la notificación de (incluida la identificación o ubicación) de un miembro de la familia, su representante personal u otra persona responsable de ayudarlo a obtener servicios de atención médica. Si está presente, antes del uso o la divulgación de su información de salud, le brindaremos la oportunidad de oponerse a dichos usos o divulgaciones. En caso de que quede incapacitado o durante una emergencia, podemos divulgar su información de salud a otros, incluidos los proveedores de atención médica, sobre la base de nuestro juicio profesional.

Requerido por la ley: podemos usar o divulgar su información de salud cuando la ley así lo exija, incluida la divulgación para su uso en procedimientos judiciales y administrativos, o a los funcionarios encargados de hacer cumplir la ley, o a las autoridades correspondientes si creemos razonablemente que usted es una posible víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica o la posible víctima de otros delitos.

Salud pública: podemos usar o divulgar su información de salud en relación con actividades de salud pública, actividades de supervisión de la salud y asuntos de compensación laboral. También podemos divulgar su información de salud en la medida necesaria para evitar una amenaza grave para su salud o seguridad o la salud o seguridad de otros.

Seguridad Nacional: Podemos divulgar a las autoridades militares la información de salud del personal de las Fuerzas Armadas bajo ciertas circunstancias. Podemos divulgar a funcionarios federales autorizados la información de salud requerida para actividades de inteligencia, contrainteligencia y otras actividades de seguridad nacional legales. Podemos divulgar información de salud protegida a una institución correccional oa un oficial de la ley que tenga la custodia legal de un recluso o paciente.

Leyes estatales: Las leyes del estado donde recibe sus servicios de terapia ocupacional de parte nuestra puede brindarle mayores derechos.

Su autorización: además de nuestro uso y divulgación de su información de salud para el propósito descrito anteriormente, puede darnos una autorización por escrito para usar su información de salud o divulgar a cualquier persona para cualquier propósito.

SUS DERECHOS DE INFORMACIÓN

Aunque todos los registros relacionados con sus servicios obtenidos de nosotros son de nuestra propiedad, usted tiene los siguientes derechos con respecto a su información.

Derecho a solicitar restricciones: tiene derecho a solicitar restricciones sobre ciertos usos y divulgaciones de su información. No estamos obligados a cumplir con su solicitud. Le recomendamos que haga estas solicitudes por escrito.

Derecho a comunicaciones confidenciales: tiene derecho a recibir comunicaciones confidenciales de su información por medios alternativos o en lugares alternativos. Requerimos que haga esta solicitud por escrito.

Derecho a inspeccionar y copiar: tiene derecho a inspeccionar y copiar su información en la mayoría de las circunstancias. Requerimos que haga esta solicitud por escrito.

Derecho a enmendar: tiene derecho a enmendar su información de salud en circunstancias en las que crea que la información es inexacta o incompleta. Requerimos que haga esta solicitud por escrito y que nos diga por qué cree que debemos modificar su información.

Derecho a un Informe: Tiene derecho a solicitar y obtener un informe de ciertas divulgaciones de su información.

Derecho a obtener una copia: tiene derecho a obtener una copia impresa de este aviso si la solicita. Una solicitud para ejercer cualquiera de estos derechos debe enviarse al Oficial de Privacidad. Los formularios para ayudarlo a hacer su solicitud están disponibles con el Oficial de Privacidad.

 

PREGUNTAS Y QUEJAS

Si cree que se han violado sus derechos de privacidad, tiene derecho a denunciar dicha supuesta violación a nuestra oficina e investigaremos el asunto de inmediato. Puede presentar una queja en nuestra oficina comunicándose con nuestro oficial de privacidad. Apoyamos su derecho a la privacidad y no tomaremos represalias de ninguna manera si decide presentar una queja sobre nuestras prácticas de privacidad. También puede comunicarse con el Secretario de Salud y Servicios Humanos.

 

CONTACTO

Anna Holley • 18800 Amar Road Suite B14, Walnut, CA 91789 • (626) 269-3040