Общая информация
Укажите Ваше Имя:
*
Укажите Ваш контактный телефон:
*
Укажите Ваш адрес эл. почты:
*
Confirmation Email
Укажите, пожалуйста, из какого источника Вы узнали о возможности заполнить данную анкету
*
Please Select
- Сайт www.ilaya.ua
- Поисковые системы (Google, Yandex, Yahoo, Bing и др.)
- Реклама в СМИ
- Рекомендация врача
- От знакомых
- Другое
Укажите Ваш пол
*
Мужской
Женский
Укажите Вашу дату рождения:
*
Please select a day
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
день
Please select a month
Январь
Февраль
Март
Апрель
Май
Июнь
Июль
Август
Сентябрь
Октябрь
Ноябрь
Декабрь
месяц
Please select a year
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
год
Укажите Вашу профессию
*
Укажите Ваш рост (см):
*
Укажите, Ваш вес (кг):
*
Укажите Вашу температуру тела (гр. С):
*
Укажите Ваше артериальное давление:
*
Укажите Ваш пульс:
*
Укажите Ваше семейное положение:
*
Укажите, пожалуйста, есть ли у Вас дети:
*
Есть ли у Вас домашние животные:
*
Да
Нет
Какие именно у Вас домашние животные?
*
Есть ли у Вас вредные привычки:
*
Да
Нет
Укажите их, пожалуйста
*
Укажите, пожалуйста, отмечаете ли Вы у себя аллергические реакции (в т.ч. – на медицинские препараты):
*
Да
Нет
Укажите, пожалуйста, причины аллергии:
*
продукты питания
лекарственные средства
прививка
тепло
холод
цветение растений
другое
На какие продукты питания возникает аллергическая реакция
*
На какие лекарственные средства возникает аллергическая реакция
*
Другое
*
Какие проявления аллергии чаще всего бывают у Вас:
*
насморк
слезотечение
першение в горле
сухой кашель
удушье
сыпь на коже
зуд
другое
Другое
*
Чем чаще всего Вы пользуетесь для снятия проявлений аллергии
*
Есть ли у Вас хронические заболевания:
*
Да
Нет
Укажите их пожалуйста:
*
гипертоническая болезнь
сахарный диабет
гастрит
бронхиальная астма
мочекаменная болезнь
глаукома
другое
Другое
*
Был ли у Вас инфаркт миокарда
*
Да
Нет
Был ли у Вас инсульт
*
Да
Нет
Принимаете ли Вы лекарственные препараты на постоянной основе:
*
Да
Нет
Укажите названия препаратов:
*
Укажите, пожалуйста, какими заболеваниями болели Ваши родственники (мама/папа, брат/сестра, тетя/дядя)
*
Сахарный диабет
Гипертоническая болезнь
Онкологические заболевания
Ничего из вышеперечисленного
Другое
Укажите, пожалуйста, какие инфекционные заболевания Вы перенесли
*
Укажите любую информацию, которая будет полезна при рассмотрении анкеты:
*
1. Изменения общего состояния
Есть ли у Вас перечисленные ниже жалобы:
*
Нарушение сна
Быстрая утомляемость
Слабость
Головокружение
Головная боль
Изменение температуры тела
Похудение
Прибавка в весе
Кожные высыпания
Зуд кожи
Повышенная кровоточивость
Cнижение слуха
Шум в ушах
Снижение зрения
Мелькание мушек перед глазами
Нет вышеперечисленых симптомов
Другое
Укажите вероятные причины головокружения:
*
Изменение положения тела
Физическая нагрузка
Стрессовая ситуация
Other
В какую сторону происходит изменение температуры тела:
*
Повышения
Понижения
На протяжении какого времени наблюдается изменение температуры тела
*
На сколько килограмм и за какое время Вы похудели
*
На сколько килограмм Вы увеличили свой вес и за какое время
*
Укажите вероятные причины головной боли
*
Физическая нагрузка
Изменение погоды
Изменение артериального давления
Other
Как часто Вас тревожит головная боль
*
Часто, практически каждый день
Практически каждый день
Редко, несколько раз в месяц
Other
Укажите места высыпаний
*
Другое
*
2. Органы дыхания
Наблюдаются ли у Вас нижеперечисленные жалобы со стороны органов дыхания?
*
Одышка
Кашель
Удушье
Боль в грудной клетке
Кровохаркание
Нет вышеперечисленых симптомов
Другое
Когда возникает одышка?
*
В состоянии покоя
При физической нагрузке
Other
В течение какого времени у Вас наблюдается кашель?
*
В какое время суток у Вас наблюдается кашель:
*
Преимущественно утром
Преимущественно вечером
Other
Опишите характер кашля у Вас:
*
Сухой
Влажный (с отхождением мокроты)
Other
Укажите, у Вас чаще всего приступы удушья возникают:
*
Утром
Ночью
В течении дня
Other
Укажите причины приступов удушья:
*
физическая и психоэмоциональная нагрузка
переохлаждения
табачный дым
влажный воздух
Other
Укажите длительность приступов удушья
*
Что Вы обычно используете для снятия приступы удушья
*
Укажите локализацию боли
*
В области сердца
За грудиной
В межлопаточной области
По ходу ребер
Other
Что провоцирует боль:
*
Физическая нагрузка
Глубокий вдох
Выдох
Other
Сколько времени у Вас наблюдается кровохарканье
*
Проводилось ли ранее исследование мокроты:
*
Да
Нет
Укажите результат анализа мокроты
*
Другое
*
3. Сердечно-сосудистая система
Наблюдаются ли у Вас нижеперечисленные жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы?
*
Боли в области сердца
Сердцебиение
Ощущение перебоев в работе сердца
Одышка
Отёки
Изменение артериального давления
Изменение частоты пульса
Нет вышеперечисленных симптомов
Другое
Где локализируется боль:
*
За грудиной
В области сердца
Other
Укажите характер боли:
*
Сжимающие
Колющие
Давящие
Ноющие
Other
С чем Вы связываете появление боли:
*
С физической нагрузкой
Со стрессом
Боль возникает в покое
Other
Куда "отдает" боль:
*
В левую руку
В шею
Под левую лопатку
Other
После приема каких препаратов у Вас проходит ли боль в области сердца
*
Сердечных капель (корвалола, валокордина)
Нитроглицерина
Нитросорбида
Экстракта валерианы
Other
Как часто у Вас возникают перебои в работе сердца:
*
Постоянно
Периодически
Other
С чем Вы связываете возникновение серцебиения:
*
С физической нагрузкой
С психоэмоциональной нагрузкой
С жаркой либо холодной погодой
Other
Укажите локализацию отёков:
*
Стопы
Голень
Бёдра
Живот
Лицо
Other
Когда появляются отёки:
*
Утром
Под вечер
Other
В какую сторону изменение артериального давления:
*
Повышения
Понижения
Other
Как часто у Вас наблюдается изменение уровня артериального давления:
*
Ежедневно
Несколько раз в неделю
Несколько раз в месяц
Other
Принимаете ли Вы лекарственные препараты для регуляции уровня артериального давления:
*
Да
Нет
Периодически
Какие лекарственные препараты Вы принимаете
*
Какие изменения частоты пульса Вы наблюдали:
*
Уменьшение
Увеличение
Other
Другое
*
4. Желудочно-кишечный тракт
Наблюдаются ли у Вас нижеперечисленные жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта?
*
Боль в животе
Тошнота
Рвота
Отрыжка
Изжога
Затрудненное прохождение пищи по пищеводу
Нарушение аппетита
Слюнотечение
Срыгивание
Метеоризм (вздутие живота)
Расстройства стула
Боль в области прямой кишки при дефекации
Нет вышеперечисленных симптомов
Другое
Когда у Вас появляется боль в животе?
*
До приема пищи
После приема пищи
Other
Укажите локализацию боли в животе:
*
В епигастрии (верхняя половина живота)
В области пупка
Внизу живота
В левом подреберье
В правом подреберье
Вокруг пупка
Other
Укажите характер боли в животе:
*
Ноющий
Схваткообразный
Режущий
Опоясывающий
В результате чего обычно боль в животе проходит:
*
Самостоятельно
После приема но-шпы
После еды
Other
Отмечаете ли Вы обострения боли в животе весной или осенью:
*
Да
Нет
Other
Наблюдаете ли Вы нарушение аппетита?
*
Снижение
Повышение
Нет нарушений
Other
Какие расстройства стула у Вас наблюдаются:
*
Запор
Понос
Возможно и запор, и понос
Какие изменения цвета стула у Вас наблюдаются:
*
Стул черного цвета
Стул зеленного цвета
Стул обесцвеченный
Нет изменений
Other
Какие изменения консистенции стула у Вас наблюдаются?
*
Жидкий
Кашицеобразный
Нет изменений
Other
Наблюдаете ли Вы присутствие в кале следующих веществ?
*
Слизь
Кровь
Частицы непереваренной еды
Нет необычных веществ
Other
Есть ли у Вас выпадение геморроидальных узлов:
*
Да
Нет
Other
Другое
*
5. Опухолевидные выпячивания (грыжи) в области живота
Есть ли у Вас опухолевидные выпячивания (грыжи) в области живота:
*
Да
Нет
Other
Укажите на наличие боли в области грыжи:
*
Да
Нет
Other
Укажите локализацию грыжи:
*
В области пупка
Выше пупка
Ниже пупка
В паховой области
Other
6. Мочевыделительная система
Наблюдаются ли у Вас жалобы со стороны мочевыделительной системы?
*
Боль
Нарушение мочеиспускания
Мочеиспускание сопровождаеться резями
Изменение цвета мочи
Наличие патологических примесей в моче
Увеличение количества ночных мочеиспусканий
Нет вышеперечисленных симптомов
Другое
Укажите локализацию боли:
*
В поясничной области
Над лоном (в проекции мочевого пузыря)
В области промежности
В области мошонки
Другое
Другое
*
Укажите характер боли:
*
Колющая
Давящая
Приступообразная
Ноющая
Другое
Другое
*
Укажите характер нарушения мочеиспускания:
*
Учащенное
Редкое
Затрудненное
Other
Укажите цвет изменения мочи:
*
Светлая
Бурая
Розово-красная
Other
Присутствуют ли патологические примеси в моче?
*
Кровь
Слизь
Гной
Другое
Другое
*
Другое
*
7. Эндокринная система
Наблюдаются ли у Вас жалобы со стороны эндокринной системы?
*
Чувство жара
Потливость
Повышенная жажда
Сухость во рту
Снижение внимания
Ухудшение памяти
Чувство страха
Раздражительность
Плаксивость
Нет вышеперечисленных симптомов
Другое
Другое
*
8. Костно-мышечная система
Наблюдаются ли у Вас жалобы со стороны костно-мышечной системы?
*
Боли в суставах
Боли в позвоночнике
Боли в мышцах
Утренняя скованость в движениях
Болезненность при движении суставов
Мышечная слабость
Судороги
Нет вышеперечисленных симптомов
Другое
В каких суставах у Вас присутствует боли?
*
Коленных
Тазобедренных
Голеностопных
Плечевых
Локтевых
Лучезапястных
Другое
Другое
*
Укажите, пожалуйста, в каких отделах позвоночника у Вас боли:
*
Шейный отдел
Грудной отдел
Поясничный
Крестцовый
Другое
Другое
*
Другое
*
9. Новообразования
Есть ли у Вас новообразования на теле?
*
Да
Нет
Other
Укажите локализацию новообразования:
*
Лицо
Волосистая часть головы
Шея
Грудная клетка
Живот
Конечности
Другое
Другое
*
Есть ли боли в области новообразования?
*
Да
Нет
Other
10. Гинекология
Наблюдаются ли у Вас жалобы со стороны гинекологии:
*
Боль
Выделения из половых путей
Нет вышеперечисленных симптомов
Другое
Другое
*
Укажите локализацию боли:
*
В паховой области
В повздошной области
Над лоном (в проекции мочевого пузыря)
Other
Как давно Вас беспокоит боль?
*
Сутки
Неделю
Больше месяца
Other
Укажите характер боли:
*
Постоянная
Периодическая
Other
Опишите характер выделений:
*
Слизистые
Белые
Творожистые
Гнойные
Кровянистые
Other
Опишите количество выделений:
*
Обильные
Необильные
Умеренные
Other
Укажите начало первой Вашей менструации (Ваш возраст):
*
В 10 - 13 лет
В 14 - 15 лет
Other
Сколько дней идут у Вас кровянистые выделения во время месячных:
*
В течении 3 - 4 дней
В течении 5 - 6 дней
Other
Сколько дней длится Ваш менструальный цикл (от первого дня предыдущих месячных до первого дня следующих месячных):
*
От 24 до 27 дней
От 28 до 30 дней
Other
Укажите, регулярный ли Ваш менструальный цикл:
*
Да
Нет
Other
Опишите характер Ваших месячных:
*
Обильные
Умеренные
Скудные
Other
Болезненны ли Ваши месячные:
*
Да
Нет
Other
Была ли у Вас беременность:
*
Да
Нет
Other
Живете ли Вы регулярной половой жизнью открыто с целью наступления беременности?
*
Да, живу более 1 года, но беременность пока не наступила
Нет, так как на данный момент не собираюсь иметь детей
Да, живу менее 1 года, но беременность пока не наступила
Other
Укажите, пожалуйста, сколько раз Вы были беременны:
*
Укажите число беременностей, которые закончились родами:
*
Укажите число беременностей, которые закончились искусственным абортом по собственному желанию
*
Укажите число беременностей, которые закончились искусственным абортом по медицинским показаниям
*
Укажите число беременностей, которые закончились медикаментозным абортом
*
Укажите число беременностей, которые закончились самопроизвольным абортом
*
Укажите число беременностей, которые закончились внематочной беременностью
*
Приложить сканкопии документы (анализы, заключения и т.д.)
Приложить возможно только файлы размером до 5 MB
Загрузить файлы
Cancel
of
Завершить регистрацию анкеты
Вы даете свое согласие на хранение, обработку и использование указанных Вами персональных данных в анкете?
*
Да, я даю согласие на хранение, обработку и использование персональных данных в анкете, а так же согласен/на с политикой конфиденциальности ilaya.
*
политика конфиденциальности ilaya
Подтвердить
Should be Empty: