Aanvraag bijzonder verlof

Aanvraag bijzonder verlof
Aanvraagformulier vrijstelling schoolbezoek
op grond van art. 11 van de leerplichtwet 1969
in te vullen door aanvrager.

Inleveren: Ingevulde formulieren dient u in te leveren bij de directeur van de school zo mogelijk 4 weken van te voren of, indien in geval van gewichtige omstandigheden, als dat niet mogelijk is, uiterlijk 2 dagen na het ontstaan van de verhindering.

Informatie: Informatie over vrijstellingen is verkrijgbaar bij de school of de leerplichtambtenaar van uw woongemeente.
De reden :*

Vakantie buiten de schoolvakanties, uitsluitend voortvloeiend uit de specifieke aard van het beroep van één der ouders ( art. 11 onder f). Zorg, indien van toepassing, voor een werkgeversverklaring!Gewichtige omstandigheden ( art. 11 onder g). Geef een omschrijving van de omstandigheden en voeg ondersteunende stukken bij:
Omschrijving*
Bijlage / bewijsstukken*

Bestand toevoegen

Cancelof
Zonder bijlage of bewijs wordt de aanvraag niet in behandeling genomen.
Datum aanvraag*

DagMaandJaar
Datum
Gegevens aanvrager (ouder/verzorger/voogd) :
Naam *

VoornaamAchternaam
Adres*

Straat en Huisnummer

Straat en Huisnummer 2e regel

WoonplaatsStaat / Provincie

Postcode
Postcode Woonplaats

Straat en Huisnummer 2e regel

WoonplaatsStaat / Provincie

Postcode
Telefoonnummer*

06 of +316nummer
Email adres*
voorbeeld@voorbeeld.com
Gegevens van het/de kind(eren) op deze school voor wie vrijstelling wordt aangevraagd:
Naam leerling

VoornaamTussen voegsel(s)Achternaam
Leerling nummer*
Klas*
Locatie*
Geboorte datum*

DagMaandJaar
Datum
Naam leerling 2

VoornaamTussen voegsel(s)Achternaam
Leerling nummer*
Klas*
Locatie*
Geboorte datum*

DagMaandJaar
Datum
Naam leerling 3

VoornaamTussen voegsel(s)Achternaam
Leerling nummer*
Klas*
Locatie*
Geboorte datum*

DagMaandJaar
Datum
Gegevens van het gevraagde verlof:
Begin datum*

DagMaandJaar
Datum 1ste dag
Eind datum*

DagMaandJaar
Datum laatste dag
Should be Empty: