【Mama留学】親子留学お申込みフォーム

  • 【Mama留学】親子留学お申込みフォーム

  • お申込者の基本情報

    全て英語もしくはローマ字表記でお願いします。
  • 生年月日/Date of Birth*
     - -
  • Gender/性別*

  •  -
  • 生年月日/Date of Birth*
     - -
  • Gender/性別*

  •  -

  • 参加されるお子さまの情報 ①

    Child information
  • Gender/性別*
  • Date of Birth/生年月日*
     - -

  • 参加されるお子さまの情報 ②

    Child information ②
  • Gender/性別*
  • Date of Birth/生年月日*
     - -

  • 参加されるお子さまの情報 ③

    Child information ③
  • Gender/性別*
  • Date of Birth/生年月日*
     - -

  • 日本での緊急連絡先

    Emergency Contact
  •  -

  • お子さま①に関するお申込み

    Enrolment Information

  • ①チャイルドケアのお申込み

    Child care information
  • 入園開始日/Commencement Date*
     - -
  • 最終日/End Date:*
     - -
  • 通われる曜日/Days（週３日以上でお願いします。）
  • 日本で幼稚園、保育園へ通われていますか？Do you go to a kindy or daycare in Japan?

  • ①語学学校のお申込み

    Language school Information
  • コース開始日／Course Start Date*
     - -
  • コース終了日／Course End Date*
     - -

  • ①スケボー・BMXのお申込み

    Skateboarding and BMX academy
  • コース開始日／Course Start Date*
     - -
  • コース終了日／Course End Date*
     - -

  • ①現地校のお申込み

    Local school Information
  • 開始日／Course Start Date*
     - -
  • 終了日／Course End Date*
     - -

  • 学年早見表 

    生年月日

    		  2026年の学年
     2020年7月1日〜2021年6月30日  Prep（プレップ）
     2019年7月1日〜2020年6月30日  Year 1
     2018年7月1日〜2019年6月30日  Year 2
     2017年7月1日〜2018年6月30日  Year 3
     2016年7月1日〜2017年6月30日  Year 4
    2015年7月1日〜2016年6月30日

    Year 5
    2014年7月1日〜2015年6月30日

    Year 6
    2013年7月1日〜2014年6月30日

    Year 7
    2012年7月1日〜2013年6月30日  Year 8
    2011年7月1日〜2012年6月30日 Year 9
    2010年7月1日〜2011年6月30日 Year 10
    2009年7月1日〜2010年6月30日 Year 11
    2008年7月1日〜2009年6月30日 Year 12
  • 学校の資料（掲示物、学校ニュースレター、ウェブサイト）やお子さまが作成した資料（芸術作品や文章等）で使用して欲しい名前*

  • お子さま②に関するお申込み

    Enrolment Information

  • 後天性脳損傷
    アレルギー/過敏症
    アナフィラキシー
    気道/肺/呼吸 - 酸素が必要(継続的/定期的に)
    気道/肺/呼吸 - 吸引
    気道/肺/呼吸 - 気管切開
    気道/肺/呼吸 - その他
    人工栄養—胃瘻器具（チューブまたはボタン）
    人工栄養 — 経鼻胃管
    人工栄養—空腸瘻チューブ
    人工給餌 - その他
    喘息
    ぜんそく—学生は自分で薬を管理します
    オーストラリアのアクションプランの提出が必要となります。詳しくはお問い合わせください。
    注意欠陥・多動性障害（ADHD）
    自閉症スペクトラム障害 (ASD)
    膀胱と腸 - 尿漏れ、失禁
    膀胱と腸 - 糞便の汚れ、便秘、失禁

    膀胱および腸 - カテーテル法
    (連続、クリーン間欠)
    膀胱および腸 - ストーマ部位、ウロストミー、ミトロファノフ、MACE
    膀胱と腸 - その他
    血液疾患—血友病
    血液疾患 - サラセミア
    血液疾患—その他
    がん・腫瘍学
    セリアック病
    嚢胞性線維症
    糖尿病—1型
    糖尿病—2型
    耳・聴力障害—中耳炎（中耳炎）
    耳感染症
    耳/聴覚障害 - 難聴
    耳/聴覚障害—その他
    てんかん - 発作
    眼・視覚障害
    内分泌障害—副腎形成不全、下垂体、甲状腺

     
     

    心臓/心臓病—心臓弁障害
    心臓/心臓病—心臓遺伝
    奇形
    心臓/心臓病—その他
    メンタルヘルス - うつ病
    メンタルヘルス - 不安
    メンタルヘルス - 反抗挑発性障害
    メンタルヘルス—その他
    筋肉・骨・筋骨格系の障害—痙性（バクロフェンポンプ）
    筋肉・骨・筋骨格系の障害—他の皮膚疾患—湿疹
    皮膚疾患—乾癬
    嚥下/嚥下障害—加工食品を必要とする

    嚥下/嚥下障害—人工給餌が必要
    移動と配置の問題
    乗り物酔い
    その他

    （メガネやコンタクトレンズ、補聴器などをつけている場合もお知らせください。） 

  • ②チャイルドケアのお申込み

    Child care information
  • 入園開始日/Commencement Date*
     - -
  • 最終日/End Date:*
     - -
  • 通われる曜日/Days（週３日以上でお願いします。）
  • 日本で幼稚園、保育園へ通われていますか？Do you go to a kindy or daycare in Japan?

  • ②語学学校のお申込み

    Language school Information
  • コース開始日／Course Start Date*
     - -
  • コース終了日／Course End Date*
     - -

  • ②スケボー・BMXのお申込み

    Skateboarding and BMX academy
  • コース開始日／Course Start Date*
     - -
  • コース終了日／Course End Date*
     - -

  • ②現地校のお申込み

    Local school Information
  • 開始日／Course Start Date*
     - -
  • 終了日／Course End Date*
     - -

  • 学年早見表 

    生年月日

    		  2026年の学年
     2020年7月1日〜2021年6月30日  Prep（プレップ）
     2019年7月1日〜2020年6月30日  Year 1
     2018年7月1日〜2019年6月30日  Year 2
     2017年7月1日〜2018年6月30日  Year 3
     2016年7月1日〜2017年6月30日  Year 4
    2015年7月1日〜2016年6月30日

    Year 5
    2014年7月1日〜2015年6月30日

    Year 6
    2013年7月1日〜2014年6月30日

    Year 7
    2012年7月1日〜2013年6月30日  Year 8
    2011年7月1日〜2012年6月30日 Year 9
    2010年7月1日〜2011年6月30日 Year 10
    2009年7月1日〜2010年6月30日 Year 11
    2008年7月1日〜2009年6月30日 Year 12
  • 学校の資料（掲示物、学校ニュースレター、ウェブサイト）やお子さまが作成した資料（芸術作品や文章等）で使用して欲しい名前*

  • 後天性脳損傷
    アレルギー/過敏症
    アナフィラキシー
    気道/肺/呼吸 - 酸素が必要(継続的/定期的に)
    気道/肺/呼吸 - 吸引
    気道/肺/呼吸 - 気管切開
    気道/肺/呼吸 - その他
    人工栄養—胃瘻器具（チューブまたはボタン）
    人工栄養 — 経鼻胃管
    人工栄養—空腸瘻チューブ
    人工給餌 - その他
    喘息
    ぜんそく—学生は自分で薬を管理します
    オーストラリアのアクションプランの提出が必要となります。詳しくはお問い合わせください。
    注意欠陥・多動性障害（ADHD）
    自閉症スペクトラム障害 (ASD)
    膀胱と腸 - 尿漏れ、失禁
    膀胱と腸 - 糞便の汚れ、便秘、失禁

    膀胱および腸 - カテーテル法
    (連続、クリーン間欠)
    膀胱および腸 - ストーマ部位、ウロストミー、ミトロファノフ、MACE
    膀胱と腸 - その他
    血液疾患—血友病
    血液疾患 - サラセミア
    血液疾患—その他
    がん・腫瘍学
    セリアック病
    嚢胞性線維症
    糖尿病—1型
    糖尿病—2型
    耳・聴力障害—中耳炎（中耳炎）
    耳感染症
    耳/聴覚障害 - 難聴
    耳/聴覚障害—その他
    てんかん - 発作
    眼・視覚障害
    内分泌障害—副腎形成不全、下垂体、甲状腺

     
     

    心臓/心臓病—心臓弁障害
    心臓/心臓病—心臓遺伝
    奇形
    心臓/心臓病—その他
    メンタルヘルス - うつ病
    メンタルヘルス - 不安
    メンタルヘルス - 反抗挑発性障害
    メンタルヘルス—その他
    筋肉・骨・筋骨格系の障害—痙性（バクロフェンポンプ）
    筋肉・骨・筋骨格系の障害—他の皮膚疾患—湿疹
    皮膚疾患—乾癬
    嚥下/嚥下障害—加工食品を必要とする

    嚥下/嚥下障害—人工給餌が必要
    移動と配置の問題
    乗り物酔い
    その他
    （メガネやコンタクトレンズ、補聴器などをつけている場合もお知らせください。）

     

  • お子さま③に関するお申込み

    Enrolment Information

  • ③チャイルドケアのお申込み

    Child care information
  • 入園開始日/Commencement Date*
     - -
  • 最終日/End Date:*
     - -
  • 通われる曜日/Days（週３日以上でお願いします。）
  • 日本で幼稚園、保育園へ通われていますか？Do you go to a kindy or daycare in Japan?

  • ③語学学校のお申込み

    Language school Information
  • コース開始日／Course Start Date*
     - -
  • コース終了日／Course End Date*
     - -

  • ③スケボー・BMXのお申込み

    Skateboarding and BMX academy
  • コース開始日／Course Start Date*
     - -
  • コース終了日／Course End Date*
     - -

  • ③現地校のお申込み

    Local school Information
  • 開始日／Course Start Date*
     - -
  • 終了日／Course End Date*
     - -

  • 学年早見表 

    生年月日

    		  2026年の学年
     2020年7月1日〜2021年6月30日  Prep（プレップ）
     2019年7月1日〜2020年6月30日  Year 1
     2018年7月1日〜2019年6月30日  Year 2
     2017年7月1日〜2018年6月30日  Year 3
     2016年7月1日〜2017年6月30日  Year 4
    2015年7月1日〜2016年6月30日

    Year 5
    2014年7月1日〜2015年6月30日

    Year 6
    2013年7月1日〜2014年6月30日

    Year 7
    2012年7月1日〜2013年6月30日  Year 8
    2011年7月1日〜2012年6月30日 Year 9
    2010年7月1日〜2011年6月30日 Year 10
    2009年7月1日〜2010年6月30日 Year 11
    2008年7月1日〜2009年6月30日 Year 12
  • 学校の資料（掲示物、学校ニュースレター、ウェブサイト）やお子さまが作成した資料（芸術作品や文章等）で使用して欲しい名前*

  • 後天性脳損傷
    アレルギー/過敏症
    アナフィラキシー
    気道/肺/呼吸 - 酸素が必要(継続的/定期的に)
    気道/肺/呼吸 - 吸引
    気道/肺/呼吸 - 気管切開
    気道/肺/呼吸 - その他
    人工栄養—胃瘻器具（チューブまたはボタン）
    人工栄養 — 経鼻胃管
    人工栄養—空腸瘻チューブ
    人工給餌 - その他
    喘息
    ぜんそく—学生は自分で薬を管理します
    オーストラリアのアクションプランの提出が必要となります。詳しくはお問い合わせください。
    注意欠陥・多動性障害（ADHD）
    自閉症スペクトラム障害 (ASD)
    膀胱と腸 - 尿漏れ、失禁
    膀胱と腸 - 糞便の汚れ、便秘、失禁

    膀胱および腸 - カテーテル法
    (連続、クリーン間欠)
    膀胱および腸 - ストーマ部位、ウロストミー、ミトロファノフ、MACE
    膀胱と腸 - その他
    血液疾患—血友病
    血液疾患 - サラセミア
    血液疾患—その他
    がん・腫瘍学
    セリアック病
    嚢胞性線維症
    糖尿病—1型
    糖尿病—2型
    耳・聴力障害—中耳炎（中耳炎）
    耳感染症
    耳/聴覚障害 - 難聴
    耳/聴覚障害—その他
    てんかん - 発作
    眼・視覚障害
    内分泌障害—副腎形成不全、下垂体、甲状腺

     
     

    心臓/心臓病—心臓弁障害
    心臓/心臓病—心臓遺伝
    奇形
    心臓/心臓病—その他
    メンタルヘルス - うつ病
    メンタルヘルス - 不安
    メンタルヘルス - 反抗挑発性障害
    メンタルヘルス—その他
    筋肉・骨・筋骨格系の障害—痙性（バクロフェンポンプ）
    筋肉・骨・筋骨格系の障害—他の皮膚疾患—湿疹
    皮膚疾患—乾癬
    嚥下/嚥下障害—加工食品を必要とする

    嚥下/嚥下障害—人工給餌が必要
    移動と配置の問題
    乗り物酔い
    その他
    メガネやコンタクトレンズ、補聴器をつけている場合もお知らせください 

  • 親御様のプラン①

    Parent(s)/Guardian Plan

  • ①語学学校のお手配情報

    language school Information
  • コース開始日／Course Start Date
     - -
  • コース終了日／Course End Date
     - -

  • ①習いごとプラン

    Hobby, skill up plan
  • 習い事を始めたい日／Lesson Start Date
     - -

  • 親御様のプラン②

    Parent(s)/Guardian Plan

  • ②語学学校のお手配情報

    language school Information
  • コース開始日／Course Start Date
     - -
  • コース終了日／Course End Date
     - -

  • ②習いごとプラン

    Hobby, skill up plan
  • 習い事を始めたい日／Lesson Start Date
     - -

  • 滞在先お手配情報

    Accommodation Information

  • ※コンドミニアム、Airbnb、ホテルをご利用の場合はご自身で手配をお願いします。ロケーションや候補滞在先につきましては無償でアドバイスしております。
    ※単身留学のお子様はホームステイのみのご案内です。

  • ご希望の滞在先

  • ホームステイ先お手配情報

    Homestay Information
  • 入居日／Date in*
     - -
  • 退去日／Date out*
     - -

  • ホームステイ先お手配に対する希望

    ホストファミリーの空き具合やお客様の条件によっては、下記の希望が全て通るわけではありませんのでご了承くださいませ。身体に影響するアレルギーやペットの可否については必ずお知らせください。
  • ホームステイ先にペットがいても大丈夫ですか？／Do you allow pets in your home stay?*
  • ホームステイ先に子供がいるのは大丈夫ですか？／Do you like children?
  • リタイアされたカップルもしくはシングルのファミリーでも大丈夫ですか？／Is it ok if there are no children in host family?
  • ホストマザー／ファザーのどちらか日本人でも大丈夫ですか？／Is it ok if host mother or father is Japanese?
  • 喫煙しますか？／Do you smoke?
  • ファミリーから教育機関までの送迎を希望しますか？／Would you like the host family to help with school drop-off and pick-up?

  • コンドミニアム、Airbnb情報

    Accommodation Information
  • 入居日／Date in
     - -
  • 退去日／Date out
     - -

  • 引越しサポート

    Moving Support
  • 滞在期間中に宿泊施設の移動（例：ホームステイ先からコンドミニアム）がある場合、引っ越しのサポートを必要としますか？

  • Simカード設定

    オーストラリアで使用できる携帯電話番号、データ通信の設定サポートをご到着時に行っています。
  • Simカードの設定は必要になりますか？
  • どちらのSIMをご希望されますか？
  • 何台のSIM設定が必要になりますか？※Simカードは1枚無償で贈呈、1枚追加$2

  • フライト情報＆空港ピックアップ

    Airline ticket & Airport pickup Information
  • 航空券は取得されていますか？
  • Flight ARRIVAL date／到着日（往路）
     - -
  • Flight DEPARTURE date(復路)
     - -
  • 空港送迎を希望されますか？／Do you require Airport Pick-up?
  • ご希望の空港送迎方法をご選択ください／Preferred airport transfer method

  • ＜Mama留学スタッフ送迎＞

    • 申込みフォームに記載されてる人数以上の方が送迎を希望される場合は、予め事前にご連絡ください。事前の連絡がなく、到着時に人数が増える場合は追加料金が発生する、もしくは別の送迎方法を使っていただく場合がございます。
    • スタッフ送迎は日本人が送迎とは限りません。


    ＜民間シャトルバスに関する注意＞
    シャトルバスによる空港送迎の場合は、時間に余裕をもってバスを予約しております。このため入国（入国審査→荷物受け取り→税関）がスムーズにいった場合は空港で1-2時間お待ちしていただくことがございます。
    ご予約しておりますシャトルバスに間に合わない場合は次のバス（約1時間後）にご乗車できるよう手配を致しますが、万が一当該バスが既に満席の場合は、その次のバス（約2時間後）になる可能性がございますことご承知おきください。

    またやむを得なく当日シャトルバスをキャンセルすることになった場合の返金はございませんのでご了承ください。シャトルバスをキャンセルし、別の送迎手段（Uber等）を取られる場合の交通費はお客様のご負担とさせていただきます。

    空港での待機を避けたい場合は、弊社によるUber手配、もしくは弊社スタッフ送迎をお申込みください。

    ＜送迎日時、場所、人数の変更についての注意＞
    送迎の日時、送迎場所、人数の変更について、弊社は復路、往路各1回まで無償で変更手続きを承ります。それ以上の変更が生じる場合は、1件につき＄25の手数料が発生、もしくはご自身でシャトルバス会社に連絡をご連絡をお願いいたします。

  • Mama留学　返金と規約について

    Mama Ryugaku Refund and General Condition
  • ファイルを参照する
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    Choose a file
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  • 参加されるお子様および親御様の写真や動画を撮影及び使用（Web,SNS,パンフレット、その他宣伝資料等）をしてもよろしいですか？ Do you consent to photographs and/or video recording of your child appearing in the media (including SNS) as part of information sharing and service advertising?*
  • Mama留学のことを何で知りましたか？*
  • 今日の日付／Date
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