2021 Conexiones - Parent/Guardian Entry Survey

Parent/Guardian Name*

First NameLast Name
Parent/Guardian Email
example@example.com
Address

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Phone Number
Please enter a valid phone number.
Site Location*

Anaheim, CAWashington, DCCollege Station, TXHouston, TXKilleen, TXRichmond, VA
Student Name*

First NameLast Name
Relationship to Student || Relacion con el estudiante*
Occupation || Ocupacion*
Parent or Guardian’s Highest Education Level || Nivel de educación del Padre/Guardian Legal*

K– 8th Grade / K - 8vo gradoSome High School / Algunos años de preparatoriaGEDHigh School Diploma / Diploma de la PreparatoriaAssociate's Degree / EspecializacionBachelor's Degree/ LicenciaturaMaster's Degree / MaestriaDoctoral Degree / Doctorado
Marital Status/ Estado Civil*

Single/ Soltero/aMarrried/ Casado/aWidowed/ Viudo/aCivil Union or Domestic Partnership/ Union Civil o Compañero Doméstico/aDivorced/ Divorciado/a

Please read each sentence carefully and select the response that is the closest to how you feel. || Lea atentamente cada oración y seleccione la respuesta que más se acerque a cómo se siente.*

	Strongly Agree/ Muy de Acuerdo	Agree/ De Acuerdo	Neutral	Disagree/Es Desacuerdo	Strongly Disagree/ Muy en Desacuerdo
It is important for my child to graduate from high school. / Es importante que mi hijo/a se gradúe de la escuela preparatoria.
It is important for my child to enroll in a post-secondary educational institution. / Es importante que mi hijo/a se inscriba en una institución educativa postsecundaria.
It is important for my child to receive an education in the STEM fields. / Es importante que mi hijo/a reciba educación en los campos STEM.
My child's school provides enough STEM exposure in their curriculum. / La escuela de mi hijo/a ofrece suficiente exposición a las areas de "STEM" en su plan de estudios.

Do you feel your child is safe when using the internet? Please explain why. || ¿Siente que su hija está segura cuando usa internet? Por favor explique por qué.*
How can you and your child practice safe habits while using the internet? / ¿Cómo pueden usted y su hijo/a practicar hábitos seguros mientras usan el Internet?*
How do you think this program will impact your child? || ¿Cómo cree que este programa impactará a su hijo/a?*
How can this program best support your child? || ¿Cómo es que este programa puede apoyar de mejor manera a su hijo/a?*
Emergency Contact and Health Information || Contacto de Emergencia e Información Médica

In case of emergency, who should the Conexiones Program Coordinator contact?En caso de emergencia, a quién debería contactar el/la coordinador(a) de el programa Conexiones?
Name*

First NameLast Name
Relationship to student || Relacion con el estudiante*
Phone Number
Please enter a valid phone number.
Please indicate below if the student has any condition (medical, physical, emotional, etc.) that may require special treatment and if it is imperative that a medical provider be alerted. (e.g., epilepsy, allergies, asthma, disability, anxiety, depression, etc.) || Por favor indique si el/la estudiante tiene alguna condición (medica, physica, emotional, etc.) que pueda requerir un tratamiento especial o que sea necesario que un médico sea alertado. (epilepsia, alergias, asma, ansiedad, depresion, etc)*
Has the student had any major illness during the past year? || ¿El estudiante ha tenido alguna enfermedad grave durante el año pasado?*
Are contacts or glasses worn? || ¿Usa lentes de contactos o de armazon?*
Does the students have any allergies to medications, food, etc.? || ¿El estudiante es alérgico a algún medicamento, comida, etc?*
Does the student take any prescribed or over-the-counter medications? || ¿El estudiante usa medicamentos recetados o de venta libre?*
Family Financial Information || Informacion Financiera Familiar
Number of family members in your household. || Numero de miembros viviendo en su casa.*
Annual family income || Ingreso anual de la familia Please include gross income and not net. Favor de incluir el sueldo bruto no neto*

Less than $10,000 / Menos de $10,000$10,000-$25,000$25,000-$40,000$40,000-$55,000$55,000-$70,000$70,000-$85,000$85,000-$100,000More than $100,000/ Mas de $100,000
Have you or any family members in your household taken part in one of the following programs within the past year? || Usted o alguno de sus familiares ha sido parte de uno de los siguientes programas durante el año pasado?*

Free or Reduced Lunch / Almuerzo gratis o reducidoPublic Housing / Vivienda publicaSNAP Benefits (Food Stamps) / Cupones de alimientosTANF/GCWICMedicaidNone of the above/ Ninguna de la anteriores
Have you or any family members in your household received one of the following sources of income within the past year? || Usted o algún miembro de su hogar a recibido uno de los siguientes ingresos durante el año pasado?*

Unemployment, Workers comp. / DesempleoSocial Security/ Seguro SocialSupplemental Security Income (SSI)/ Seguro Social por incapacidadChild Support/ Manutencion de MenorCOVID-19 ReliefNone of the above/ Ninguno de las anteriores
Should be Empty:

Emergency Contact and Health Information || Contacto de Emergencia e Información Médica

Family Financial Information || Informacion Financiera Familiar