Language
  • Portuguese (Brazil)
  • English (US)

  • Life Insurance Check-List

  • Informações pessoais

  • Data de Nascimento*
     / /
  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.

  • Redes Sociais

  • Informações Financeiras

  • Favor preencher uma seção para cada beneficiário:

  • Beneficiário #1
  • Data de Nascimento
     / /
  • Format: (000) 000-0000.
  • Beneficiário #2
  • Data de Nascimento
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Beneficiário #3
  • Data de Nascimento
     / /
  • Format: (000) 000-0000.
  • Beneficiário #4
  • Data de Nascimento
     / /
  • Format: (000) 000-0000.
  • Beneficiário #5
  • Data de Nascimento
     / /
  • Format: (000) 000-0000.

  • Informações Bancárias

    Para pagamento mensal automático
  • Tipo de Conta

  • Outros Seguros

    Algum seguro de vida existente? Favor listar para cada um
  • A apólice está sendo substituida?

  • Informações Médicas

  • Format: (000) 000-0000.
  • Data da última consulta
     / /

  • Informações pessoais

  • Alguma mudança grande de peso no último ano?
  • Browse Files
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof
  • Seu Pai está vivo?
  • Sua mãe está viva?

  • Perguntas sobre estilo de vida

  • Você já usou algum tipo de produto contendo tabaco ou nicotina nos ultimos 24 meses?
  • Você já solicitou seguro de vida, de saúde, de invalidez ou reintegração do mesmo, que foi recusado, adiado, avaliado ou modificado de alguma forma?
  • Você teve alguma violação de veículo em movimento nos últimos 3 anos, ou uma licença suspensa ou um DUI(dirigir sob influência de drogas ou alcool) nos últimos 5 anos?
  • Você já foi condenado por crime ou contravenção?
  • Você esteve ou está atualmente envolvido em algum processo de falência (excluindo aqueles que foram dispensados)?
  • Nos últimos 12 meses você solicitou ou tem algum pedido pendente de seguro de vida ou invalidez?
  • Nos últimos 5 anos você trabalhou menos do que em tempo integral, recebeu ou solicitou indenização por invalide ou compensação de trabalhador?
  • Você participa de algum tipo de corrida, mergulho, esportes aéreos, alpinismo, BASE ou bungee jumping, ou exploração de cavernas?
  • Você participa de alguma atividade de aviação que não seja como passageiro pagante?
  • Você recebeu algum incentivo em dinheiro ou outra consideração (como seguro gratuito) como incentivo para solicitar ou se tornar um segurado sob esta apólice de seguro de vida, ou esteve envolvido em quaisquer discurssões sobre a possível venda ou transferência desta apólice para um terceiro não relacionado, como (mas não limitado a) uma empresa de liquidação de vida ou grupo de investidores?

  • Questionário Médico

  • Nos últimos 10 anos você foi diagnosticado, ou tratado, por um médico licenciado, ou fez uso de medicação prescrita para:

  • Alguma doença ou condição anormal do coração:
  • Sistema circulatório
  • Pressão arterial
  • Colesterol alto
  • Batimentos cardíacos irregulares, sopro
  • Febre reumática
  • Doença arterial coronariana
  • Dor no peito
  • Angina
  • Ataque isquêmico transitório
  • Acidente vascular cerebral
  • Anemia

  • Alguma doença dos pulmões ou do sistema respiratório:

  • Apneia do sono
  • Enfisema pulmonar
  • Asma, bronquite
  • Tuberculose
  • Falta de ar
  • Alergias ou disturbios do nariz ou garganta

  • Alguma doença do sistema digestivo:

  • Úlcera
  • Indigestão Crônica
  • Distúrbio do fígado
  • Intestino
  • Pâncreas
  • Hepatite
  • Icterícia
  • Distúrbio do Esôfago
  • Distúrbio da vesícula biliar
  • Distúrbio do Cólon
  • Alguma diabetes ou açúcar elevado no sangue?
  • Alguma doença da coluna, doença nas costas
  • Doença óssea
  • Doença muscular
  • Doenças reumáticas
  • Doença de pele
  • Tireoide
  • Doença da gota ou qualquer outro distúrbio ou doença cerebral?
  • Alguma doença do sistema urinário?
  • Distúrbios:
  • Distúrbios Psicológicos
  • Algum tipo:
  • Nos últimos 10 anos, você já usou maconha, cocaína, heroína ou qualquer outra droga ilícita ou substância controlada, abusou de álcool ou drogas, tomou a decisão ou foi aconselhado a reduzir o consumo de álcool ou drogas, usou drogas não prescritas por médico, ou foi tratado por abuso de álcool ou drogas?

  • Nos últimos 5 anos você:

  • Consultou algum médico, que não o seu médico pessoal, ou fez radiografias, eletrocardiogramas, cateterismo cardíaco ou outros exames diagnósticos, exceto aqueles relacionados ao vírus da imunodeficiência humana (vírus da AIDS)?
  • Foi internado em um hospital, planeja entrar em um hospital nos próximos 30 dias ou foi aconselhado por um médico licenciado a entrar em um hospital para observação, operação ou tratamento de qualquer tipo?
  • Você tem alguma consulta pendente com algum profissional médico?
  • Até onde você sabe ou crê, seus pais ou irmãos foram diagnosticados ou fizeram tratamento com um profissional de saúde para câncer, doença cardíaca, doença de Huntington ou doença renal policística?
  • Should be Empty: