Yo, el/la subscrito/a, autorizo a Sendero Educativo, LLC a divulgar, enviar o recibir información sobre el/la paciente nombrado arriba. Doy autorización para compartir o enviar información en el historial médico mío o de mi familiar, a las agencias o individuales nombradas en la lista de abajo. Autorizo a compartir la información privada verbalmente, por escrito, y/o electrónicamente. Entiendo que el propósito de compartir esta información puede incluir: tratamiento, información clínica, consulta, protección a mi, otras personas, coordinación de intervenciones, educacional, facturación o colección por servicios.

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