Inscription à la Caravane du Sport
Formulaire d'inscription individuel
Nom
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Nom de famille
Prénom
Date de naissance
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-
Jour
-
Mois
Année
Date
Adresse
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Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
État/Région
Code Postal
E-mail
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exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
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Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Créneau sollicité
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Rosnes - Créneau adulte
Mangiennes - Créneau adulte
Rouvrois sur Othain - Créneau enfant
Pierrefitte sur AIre - Créneau enfant
Herméville en Woëvre - Créneau adulte
Eix - Créneau enfant
Veuillez prendre connaissance du document ci-dessous
Veuillez prendre connaissance du document ci-dessous
Attestation - questionnaire de santé
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J’ai répondu OUI à une ou plusieurs rubriques du questionnaire, dans ce cas : Veuillez consulter votre médecin pour qu’il examine votre enfant et vous remette le cas échéant un certificat médical de non contre-indication à la pratique sportive.
J’ai répondu NON à chacune des rubriques du questionnaire, dans ce cas: J'atteste avoir renseigné le questionnaire de santé pour mineurs et avoir répondu par la négative à l'ensemble des questions.
Attestation - Q-AAP
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Jai plus de 69 ans ou j'ai répondu OUI à une ou plusieurs questions, dans ce cas: Je dois consulter un médecin afin qu'il me remette un cetificat médical de non contre indication à la pratique d'activités physiques et sportives.
J'ai répondu NON à toutes ces questions, dans ce cas: J'affirme avoir lu, compris et complété le questionnaire et avoir reçu une réponse satisfaisante à chacune de mes questions.
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En cochant cette case j'autorise le CDOS 55 à reproduire et exploiter mon image fixée dans le cadre de photographies pour la prestation de la promotion et la communication de la caravane du sport
Soumission
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