RECIBO CONSENTIMIENTO PARA EL SERVICIO DE TELETERAPIA

Canóvanas Mall Enrique Mangual Local #14 Carr. 185 Km. 1.0 Página web: https://www.senderoeducativo.com Email:senderoedu@gmail.com

Teléfono (787) 382-7319
RECIBO CONSENTIMIENTO PARA EL SERVICIO DE TELETERAPIA
Nombre del paciente que recibirá el servicio de Teleterapia:*

NombreApellidos
Nombre de la madre, padre o encargado legal (si el paciente es menor de edad):*

NombreApellido
Número de teléfono:*
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Correo Electrónico:*
ejemplo@ejemplo.com
Dirección física donde el paciente recibirá la teleterapia:*

Dirección de la calle

Dirección de la calle Línea 2

CiudadEstado / Provincia

Código Postal
Nombre completo del encargado legal* Autorizo que Nombre completo del paciente* , reciba los servicios terapéuticos que estén disponibles, a través de Teleterapia. He recibido, leído y acepto los acuerdos y normas de la Teleterapia. Entiendo que, al seleccionar esta modalidad doy mi consentimiento para que yo (paciente adulto) /mi hijo/a, reciba los servicios terapéuticos mediante Teleterapia, de manera que se pueda continuar con el tratamiento. Esto está sujeto a la disponibilidad del especialista, paciente y/o encargado legal del paciente.

Certifico lo antes mencionado hoy ,a los días* .día(s) del mes de de 20 año* en municipio* , Puerto Rico
Firma del paciente/padre, madre o encargado/a legal*

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