Nombre completo del encargado legal*    Autorizo que   Nombre completo del paciente*  , reciba los servicios terapéuticos que estén disponibles, a través de Teleterapia. He recibido, leído y acepto los acuerdos y normas de la Teleterapia. Entiendo que, al seleccionar esta modalidad doy mi consentimiento para que yo (paciente adulto) /mi hijo/a, reciba los servicios terapéuticos mediante Teleterapia, de manera que se pueda continuar con el tratamiento. Esto está sujeto a la disponibilidad del especialista, paciente y/o encargado legal del paciente.

Certifico lo antes mencionado hoy   Seleccionedomingolunesmartesmiércolesjuevesviernessábado,a los    días*   .día(s) del mes de   Seleccioneenerofebreromarzoabrilmayojuniojulioagostoseptiembreoctubrenoviembrediciembrede 20   año*  en   municipio*    , Puerto Rico