En adelante escriba sus iniciales en el espacio provisto antes de cada punto.

Autorización para Evaluación y Tratamiento

(marque las que apliquen)

para el paciente mencionado anteriormente en Sendero Educativo.

Autorización de Pago y Acuerdo Financiero

Yo autorizo que el pago de los servicios que recibe el paciente mencionado anteriormente sean hechos directamente a Sendero Educativo por los servicios prestados. Yo acepto pagar por completo o establecer un plan de pago y comenzar el pago de todos los cargos dentro del término acordado en los días establecidos en el contrato del paciente mencionado anteriormente. Acepto ser completamente responsable de los cargos, independientemente de la cobertura de mi compañía de seguros o la falta de cobertura de los cargos. La falta de pago de los saldos pendientes resultará en cargos adicionales por cobros y/o tarifas de honorarios de abogados.

Al autorizar el tratamiento, entiendo que:

• Es mi responsabilidad contactar a mi proveedor de servicios para determinar la frecuencia y duración de la terapia según la necesidad de mi hijo/a.
• Informaré sin demora los cambios en la fuente de pago, incluida la pérdida de cobertura y/o aprobación de servicios, dentro de los 5 días laborables al personal administrativo de Sendero Educativo.
• Todas las visitas de servicios privados se facturarán de forma privada y solicitaré una factura de reembolso. Esta factura de reembolso no garantiza que mi plan médico o proveedor de servicios me reembolse los servicios pagados. En última instancia, soy responsable de pagar los servicios prestados por el equipo de Sendero Educativo, incluidas las reclamaciones que mi seguro no haya procesado dentro de los 90 días.

Políticas y Prácticas de Privacidad del Manual de Padres

Reconozco que tengo acceso al Manual de Padres de Sendero Educativo a través de
www.senderoeducativo.com o puedo solicitar una copia personal. Acepto seguir las normas y las políticas establecidas por Sendero Educativo en sus: Avisos de prácticas de privacidad de HIPAA, Políticas de asistencia, Políticas de enfermedad, Política de inclemencias del tiempo, Políticas de acceso, Políticas de comunicación para padres y Políticas de terminación de la terapia.

Consentimiento Informado, Normas y Acuerdos de Servicios Presenciales

Reconozco que tengo acceso al Consentimiento Informado, Normas y Acuerdo de Servicios Presenciales de Sendero Educativo a través de www.senderoeducativo.com o puedo solicitar una copia personal. Acepto seguir las normas, acuerdos y las políticas establecidas por Sendero Educativo al recibir sus servicios de forma presencial.

Consentimiento Informado, Normas y Acuerdos de Servicios en Línea

Reconozco que tengo acceso al Consentimiento Informado, Normas y Acuerdo de Servicios en Línea de Sendero Educativo a través de www.senderoeducativo.com o puedo solicitar una copia personal. Acepto seguir las normas, acuerdos y las políticas establecidas por Sendero Educativo al recibir sus servicios de forma virtual mediante Teleterapia.

Aviso de comunicación segura por correo electrónico

Sendero Educativo envía correspondencia de correo electrónico segura/encriptada, a menos que elija otra cosa. Cualquier información que se envíe usando nuestro sistema de correo electrónico seguro y encriptado puede ser leído, imprimido y agregado al expediente médico del paciente por el personal que labora en Sendero Educativo.

Autorización para fotografiar/grabar

le otorgo a Sendero Educativo el derecho y el privilegio de fotografiar/grabar a mi hijo/a con fines terapéuticos y educativos, para el uso del desarrollo y divulgación pública de información promocional. Entiendo que la imagen de mi hijo puede verse y analizarse durante las sesiones. Además, puede verse en forma de revistas, presentaciones de diapositivas, carteles, televisión, anuncios, redes sociales y otros medios electrónicos.

Textos no seguros y consentimiento de correo electrónico

le otorgo a Sendero Educativo el derecho y el privilegio de enviar y recibir de mi parte mensajes de texto y correo electrónico. Reconozco los riesgos del uso de mensajes de texto y correos electrónicos no cifrados para comunicarme con mi proveedor, sin embargo, elijo usarlos de todos modos.

Algunos de los riesgos de utilizar mensajes de texto y correos electrónicos no cifrados son los siguientes:

• Los mensajes pueden ser interceptados, vistos, alterados, reenviados, almacenados en numerosas formas o utilizados por personas no deseadas sin detección o autorización.
• Los mensajes pueden enviarse a la dirección incorrecta.
• Los mensajes son más fáciles de falsificar que los papeles manuscritos o firmados.
• Pueden existir copias de mensajes incluso después de que el emisor o el receptor haya eliminado su copia.
• Algunos proveedores de servicios pueden tener derecho a archivar e inspeccionar mensajes enviados a través de sus sistemas.
• La entrega no está garantizada.

Contestando mensajes de voz del sistema